Die elektronische Patientenakte als zentraler Bestandteil der digitalen Transformation im deutschen Gesundheitswesen – Eine Analyse von Akzeptanzfaktoren aus Patientensicht

Der demografische Wandel mit einer stetig alternden Gesellschaft in Kombination mit einem Mangel an Fachkräften stellt das deutsche Gesundheitswesen vor große Herausforderungen (Treviranus et al. 2021). Für die Lösung der damit verbundenen Probleme ist die Digitalisierung von zentraler Bedeutung, um den Datenaustausch zwischen den beteiligten Akteuren zu vereinfachen und ressourceneffizienter agieren zu können. Wenn folglich die Digitalisierung zur Erleichterung der Datenerfassung und des -austauschs beitragen kann, wird dem Personal mehr Zeit für die Kernkompetenzen der gesundheitlichen Versorgung zur Verfügung stehen. In diese Überlegungen sind insbesondere die Patienten selbst einzubeziehen, die durch die Verwendung neu entwickelter digitaler Lösungen einen Beitrag zu einem qualitativ besseren und effizienteren Gesundheitswesen leisten können. In internationalen Vergleichen zum Stand der Digitalisierung im Gesundheitswesen liegt Deutschland jedoch deutlich hinter den meisten anderen Ländern zurück (Bertelsmann Stiftung 2018; Messal et al. 2021). Dies zeigt, dass sich hierzulande die Digitalisierung im Gesundheitswesen trotz groß angelegter Initiativen wie dem Aufbau der Telematikinfrastruktur (TI) nur zögerlich entwickelt.

Dabei spielt die Akzeptanz der beteiligten Akteure, die insbesondere die Leistungserbringer und Patienten umfassen, eine entscheidende Rolle für die erfolgreiche Adoption der jeweiligen IT-Lösung. In unserer Analyse fokussieren wir uns auf ein Kernelement der Digitalisierung im Gesundheitswesen, die 2021 eingeführte elektronische Patientenakte (ePA). Gesetzliche Krankenkassen müssen ihren Versicherten seit Anfang 2021 die ePA kostenlos als App zur Verfügung stellen, wobei die Nutzung durch die Versicherten freiwillig ist (BMG 2021a). Bisher wird die ePA allerdings nur von weniger als 1 % der gesetzlich Versicherten in Deutschland in Anspruch genommen (Bayerische Staatsregierung 2022). Dies führt zu folgenden Forschungsfragen:

Nach einer Erläuterung der ePA und der Zusammenfassung relevanter Literatur werden 16 semistrukturierte Interviews mit Patienten als zentraler Analysebestandteil durchgeführt. Darauf aufbauend werden Akzeptanzfaktoren für die Nutzung der ePA identifiziert und analysiert. Durch die Analyseergebnisse wird ein Rahmenkonstrukt von Handlungsempfehlungen gebildet, durch deren Umsetzung die Akzeptanz und Nutzungsabsicht der ePA aus der Patientenperspektive erhöht werden. Abschließend werden die Ergebnisse in einem Fazit zusammengefasst und ein Ausblick für zukünftige Forschung gegeben.

Mithilfe der Erkenntnisse aus der relevanten Literatur wurden semistrukturierte Interviews nach Gläser und Laudel (2010) mit 16 gesetzlich versicherten Personen durchgeführt. Die Interviews fanden entweder vor Ort (n = 6) oder über gängige Onlinekonferenztools (n = 10) statt. Um etwaigen Unklarheiten bezüglich der ePA vorzubeugen, wurden den Teilnehmern zu Beginn die wesentlichen Funktionalitäten sowie Benutzeroberflächen vorgestellt. Die Durchführung der Erhebungen erstreckte sich auf den Zeitraum zwischen November 2021 und Juni 2022. Die Interviewdauer betrug zwischen 22 und 61 min.

Nach der Transkription der Interviews wurde für die anschließende Kodierung der relevanten Textpassagen die Software QDA Miner verwendet. Bei der qualitativen Inhaltsanalyse wurde ein deduktives Kodierschema nach Mayring (2010) gewählt, basierend auf den zuvor in der Literatur identifizierten Kategorien bzw. Einflussfaktoren. Wenn während der Analyse der Interviews neue Faktoren identifiziert werden konnten, wurden diese induktiv hinzugefügt.

Bei der Auswahl der Interviewpartner wurde darauf geachtet, die verschiedenen Eigenschaften der potenziell breiten Nutzergruppe zu berücksichtigen, was eine Diversität der Teilnehmer hinsichtlich des Gesundheitszustands, des Alters und der Technikaffinität inkludiert und bei einigen Teilnehmern mit einem beruflichen Bezug zum Gesundheitssektor einhergeht. Tab. 2 listet die Interviewpartner mit Altersangabe sowie weiteren relevanten Attributen auf.

Durch die Interviews konnten sechs zentrale Einflussfaktoren identifiziert werden, die im Zusammenspiel die Akzeptanz der ePA aus Sicht der Patienten beeinflussen. Diese Faktoren lassen sich in primäre und sekundäre Einflussfaktoren unterteilen. Die interdependenten primären Einflussfaktoren kommen bei der Nutzung der ePA zur Geltung und können, je nach dem Design der Anwendung, dafür sorgen, dass diese positiv bewertet und weiter genutzt wird oder als negativ bewertet wird. Hierbei handelt es sich um die Aspekte Anwenderfreundlichkeit, Medienkompetenz und Funktionalitäten. Die sekundären Einflussfaktoren sind in keinem direkten Zusammenhang mit der Nutzerwahrnehmung bei Gebrauch der Anwendung zu sehen, sondern wirken vielmehr darauf ein, ob es zu einer erstmaligen Nutzung der ePA kommt. Hierbei handelt es sich um die Faktoren Informationsstand, Gewohnheiten und normative Einflüsse sowie Datenschutz. Bei all diesen Faktoren spielen demografische Eigenschaften der breiten potenziellen Nutzergruppe eine Rolle, die insbesondere das Alter betreffen. Abb. 2 veranschaulicht die Struktur der identifizierten Einflussfaktoren.

Allerdings besteht bei fast allen Befragten der Wunsch, von einer offiziellen Stelle informiert zu werden, beispielsweise in Form eines Informationsschreibens der Krankenkasse oder eines Arztgesprächs. Als Begründung wird angeführt, dass bei einem Arztbesuch der direkte Bezug zum Gesundheitsthema besteht, was Seriosität und Vertrauenswürdigkeit der Angaben vermittelt (T3, T12, T13). T12 konkretisiert die Bedeutung des behandelnden Arztes in diesem Aufklärungsprozess, den man „in die Verantwortung nehmen muss. Der Arzt ist ja letztlich auch die Vertrauensperson. Wenn der sagt: ‚Holen Sie sich das mal, das ist gut‘, dann machen die Leute das auch.“

Die Hälfte der befragten Personen setzt eine freiwillige Nutzung voraus. In diesem Zusammenhang ist die Medienkompetenz, einhergehend mit dem demografischen Hintergrund, von Relevanz. So könne die Nutzung der ePA nicht verpflichtend sein, solange nicht gewährleistet ist, dass auch die ältere Generation sowie körperlich oder geistig eingeschränkte Personen diese nutzen können (T3). Die andere Hälfte der Befragten kann sich vorstellen, dass die ePA verpflichtend eingeführt wird, allerdings unter der Voraussetzung, dass zuvor detailliert informiert und aufgeklärt wird sowie weitere Zugriffsmöglichkeiten und barrierefreie Elemente integriert werden.

Zuletzt ist die Akzeptanz einer Technologie abhängig von intrinsischer Motivation. Im Rahmen der Interviews wurde insbesondere die Möglichkeit, den eigenen Gesundheitsstand zu überwachen sowie eine effizientere und vollständige Ablage medizinischer Dokumente zu erreichen, als Motivationsgrund für die Nutzung genannt. Darüber hinaus besteht die Erwartung, dass der Alltag durch die digitale Anwendung erleichtert werden kann. Dies trifft vor allem auf die Personen zu, die ohnehin ihre Gesundheitsdaten regelmäßig dokumentieren, was für gewöhnlich mit bereits vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen einhergeht (T6, T7, T16). Demgegenüber wird von jüngeren Befragten geäußert, dass ohne größere gesundheitliche Einschränkungen keine Notwendigkeit zur Nutzung der ePA und damit zur Umstellung bisheriger Gewohnheiten besteht (T12, T13, T14). Eine ePA kann im Negativen auch dazu führen, dass der Patient ununterbrochen mit seinem Gesundheitszustand konfrontiert wird (T6). Zuletzt besteht die Angst, dass die Pflege der Daten mit viel Aufwand verbunden ist, was sich ebenfalls negativ auf die Motivation auswirkt.

Ungefähr die Hälfte der Interviewpartner befürchtet, dass im Zusammenhang mit der ePA persönliche Nachteile für die Nutzer durch Datenschutzverletzungen entstehen könnten. Nicht zuletzt besteht die Gefahr von technischen Problemen wie Serverausfällen oder Angriffen von außen, beispielsweise durch Hackerangriffe (T1, T16), was zu Datenverlust bzw. -missbrauch führen kann. Als Beispiel führen T1, T4 und T16 an, dass es für Bewerber und Mitarbeitende eines Unternehmens zu Benachteiligungen kommen könnte, wenn Unternehmen einen Einblick in die persönlichen Gesundheitsdaten erhalten. Konkret stehen auch Nachteile im Rahmen von betriebsärztlichen Untersuchungen und einhergehenden Einblicken in die Krankenhistorie im Fokus (T2, T4, T9).

Nicht nur der potenzielle Zugriff durch unbefugte Personen wird bemängelt, auch die Datenhoheit, also der Zugriff der Patienten an sich, wird als kritisch bewertet. So wird befürchtet, dass die Möglichkeit, eigenständig Befunde hinzuzufügen und zu löschen dazu führen kann, dass die Daten unvollständig sind und die Akte „geschönt“ wird (T4). Dadurch könne die Qualität der Behandlung beeinflusst werden (T4, T8).

Die Gefahr, dass Daten durch Viren oder Serverausfälle abgegriffen werden oder verloren gehen, kommt zwar während der Interviews zur Sprache, gleichzeitig wird aber auch Vertrauen in die technische Umsetzung geäußert. Nach den Interviewergebnissen besteht der Glaube in ein sehr gutes Backup-System, sodass die Gefahr des Datenverlustes deutlich geringer ist als bei Papierakten, welche wiederum leichter durch äußere Einflüsse wie einen Brand oder ein Hochwasser beschädigt werden können.

Nicht zu vernachlässigen ist die Möglichkeit der Nutzung über verschiedene Endgeräte. Mehr als die Hälfte der Befragten hält die Alternativen Smartphone und Tablet alleine für unzureichend. Mehrere Teilnehmer schlagen ebenfalls eine webbasierte Lösung vor (T3, T7, T9) bzw. würden die ePA selbst präferiert an einem Computer mit größeren Monitoren nutzen (T15, T16). Einzelne Befragte äußern zudem eine erhöhte Unsicherheit bei einer potenziellen Datenverwaltung über das Smartphone, auch aufgrund schneller auftretender eigener Fehler wie dem falschen Anklicken von Schaltflächen (T15, T16). Als zusätzliche Alternative wird außerdem der Zugang zur Akte in der Praxis über die Gesundheitskarte genannt (T1, T5, T10). So kann gewährleistet werden, dass auch Patienten ohne internetfähiges Endgerät die digitale Akte nutzen können.

Nach einer Erläuterung der gängigen Registrierungsverfahren der ePA wurde dies als Barriere empfunden, da es die erstmalige Nutzung zum Austesten der Funktionalitäten deutlich erschweren kann (T11). Andererseits wurde angemerkt, dass die Sicherheit der Akte elementar und ein zu lasches Registrierungsverfahren demzufolge nicht wünschenswert sei. In diesem Zusammenhang wurde auf die Möglichkeit des Zugangsverfahrens durch die Online-Ausweis-Funktion hingewiesen.

Darüber hinaus wird mit der Schnittstellenkompatibilität zu anderen digitalen Anwendungen eine weitere Anforderung an die Nutzerfreundlichkeit gestellt. Dies beinhaltet die Verfügbarkeit der ePA auf allen Endgeräten und die Kompatibilität mit anderen Gesundheitsapps, z. B. zum Tracken von Vitalfunktionen. Einige Befragte haben ebenfalls darauf hingewiesen, dass die ePA in die bereits häufiger genutzten Standardapps der Krankenkassen integriert und nicht als separate App angeboten werden sollte (T12, T13).

Zusammenfassend lässt sich eine erhebliche Barriere durch die verminderte Medienkompetenz bei älteren oder körperlich sowie geistig eingeschränkten Personen konstatieren. Die Hälfte der Befragten ist davon überzeugt, dass bei der Einführung und Nutzung der ePA unterstützt werden muss.

Die textlichen Erläuterungen zu den übergeordneten identifizierten Akzeptanzfaktoren werden in Abb. 3 noch einmal zusammengefasst und veranschaulicht, indem den sechs Akzeptanzfaktoren auf Metaebene jeweils charakteristische Unterpunkte zugeordnet werden.

Durch die Interviewerkenntnisse konnten nicht nur Einflussfaktoren hinsichtlich der ePA-Nutzung identifiziert werden, sondern auch Handlungsempfehlungen (HE) für die ePA-Anbieter abgeleitet werden. Diese werden im Folgenden erläutert.

Auf Seite der größeren Institutionen sind hier die gesetzlichen Krankenkassen als direkte Anbieter, aber auch der Staat als gesetzlicher Initiator zu sehen, die in größerem Maße als bisher über die ePA informieren müssten. Es wird deshalb vorgeschlagen, bei der ePA Online- und Offlineinformationskampagnen in größerem Umfang einzuführen. Wenn Patienten ohne aktives Suchen auf vertrauenswürdigen Websites der Bundesregierung sowie der Krankenkassen informiert werden, wird der Bekanntheitsgrad rasch steigen. Wichtig ist aber auch, Informationen in Papierform, beispielsweise in Form von Broschüren bei Krankenkassen oder Arztpraxen, auszulegen und insbesondere von den Hausärzten als Vertrauenspersonen darauf hingewiesen zu werden. Die Interviewergebnisse deuten darauf hin, dass gerade bei der älteren Bevölkerung eine erste Information in Papierform oder von Hausärzten vertrauenswürdiger erscheint.

Darüber hinaus konnte ein Bedarf hinsichtlich einer initialen Schulung der ePA identifiziert werden. Im Idealfall sollten beispielsweise Krankenkassen in regelmäßigen Abständen persönliche Schulungen zur ePA anbieten. Ergänzend sollten zielführende Anleitungen und Erklärvideos online angeboten werden sowie eine Hotline speziell für Nachfragen zur ePA zur Verfügung gestellt werden.

Letztlich müssen die Datenschutzmaßnahmen gewährleisten, dass ein selbstbestimmtes Teilen der Gesundheitsdaten jederzeit sichergestellt wird und die rechtlichen Datenschutzmaßnahmen, insbesondere im Hinblick auf die DSGVO, eingehalten werden. Folgende Punkte sind dabei zentral:

Darüber hinaus könnten Ansätze aus dem Bereich von Gamification dazu führen, die Nutzung der ePA interessanter zu gestalten. Das Einbinden spielerischer Lernelemente wie Fragen zur Gesundheit mit einem möglichen Aufstieg in höhere Level sollte in den Optionen zum weiteren Design der ePA zumindest diskutiert werden, auch wenn der Fokus bei der Verwaltung und Zugriffserteilung der Gesundheitsdaten verbleiben muss.

Weiterhin werden Audiofunktionen wie speech-to-text und ein einfaches Vergrößern der Schrift für Menschen mit Sehschwierigkeiten elementar sein, um diesen die Nutzung zu vereinfachen. Zusätzlich sollte die ePA in mehreren Sprachen zur Verfügung stehen. Zudem sind Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen bzw. fehlenden digitalen Kompetenzen bestmöglich einzubinden, was mit hinreichend vielen Anleitungen und einfachen Bedienelementen gelingen kann.

Aus diesen Ausführungen ist zu schließen, dass das Design der ePA insgesamt nutzerindividuell einstellbar sein sollte. Dies gilt nicht nur in Bezug auf Barrierefreiheit, sondern auch hinsichtlich der individuellen Nutzerwünsche. So mag es bei der jüngeren Zielgruppe wichtiger sein, dass Gesundheitspässe auf der Startseite erscheinen, wohingegen für multimorbide Patienten vor allem der Medikationsplan von Bedeutung sein kann.

Ziel des Beitrags war es, zum einen die wesentlichen Faktoren zu identifizieren, die einen Einfluss auf die Nutzungsabsicht der ePA durch die Patienten haben (FF1) und zum anderen konkrete Handlungsempfehlungen für die anbietenden Stellen zu erörtern, sodass die ePA von mehr Patienten in Deutschland angenommen wird (FF2). Hinsichtlich FF1 lässt sich konstatieren, dass mit Anwenderfreundlichkeit, Medienkompetenz und Funktionalitäten primäre Einflussfaktoren identifiziert werden konnten, die für die Bewertung der ePA während der Nutzung eine maßgebliche Rolle spielen. Weiterhin wurden mit Informationsstand, Gewohnheiten und normative Einflüsse sowie Datenschutz sekundäre Einflussfaktoren identifiziert, die vor der etwaigen erstmaligen Nutzung im Entscheidungsprozess für oder gegen die ePA von Bedeutung sind. Damit dieser Entscheidungsprozess der Patienten letztlich so ausfällt, dass die ePA besser angenommen wird, konnten Handlungsempfehlungen (FF2) herausgearbeitet werden, die Informations- und Schulungskampagnen, das strikte Einhalten von Datenschutzmaßnahmen, die Vereinfachung der initialen Registrierung, die Integration von Anreizen sowie die Designanpassung hinsichtlich der Nutzerpräferenzen beinhalten. Ein Erfolg der ePA ist von zentraler Bedeutung, um die Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen weiter voranzutreiben und die beteiligten Akteure besser zu vernetzen, sodass Herausforderungen wie der demografische Wandel und der Fachkräftemangel gemeistert werden können. Durch den Beitrag wurden mithilfe der geführten 16 Interviews bedeutende Praxiseinblicke zur ePA aus der Nutzerperspektive gewonnen. Es ist allerdings zu erwähnen, dass die Ergebnisse dieser qualitativen Analysen sich auf die Patientenperspektive beschränken und nicht repräsentativ für alle Patienten bzw. Nutzergruppen gelten. Zukünftige Forschung sollte die identifizierten Aspekte durch quantitative Studien untersuchen und zudem die Einschätzungen der Leistungserbringer als weitere Nutzergruppe berücksichtigen. Im Beitrag wurde der Fokus zudem auf das deutsche Gesundheitswesen gelegt. Folglich könnten zukünftige Beiträge in internationalen Vergleichsstudien berücksichtigen, wie die ePA in anderen Ländern angenommen wird.