Modernes Krankenhausmanagement

Aller durchaus berechtigten Kritik zum Trotz schneiden die deutschen Krankenhäuser im internationalen Vergleich nach wie vor erstaunlich gut ab. Trotz hoher Inanspruchnahme (71 % über dem OECD-Median) liegen sie bei den Kosten im unteren Drittel der OECD-Länder und dies bei zumeist sehr kurzen Wartezeiten im Falle elektiver Eingriffe sowie einer überdurchschnittlichen Verweildauer (im Durchschnitt ca. 7,2 Tage). Diese hohe Wirtschaftlichkeit wird zum Glück nicht durch eine vergleichsweise schlechte Qualität erkauft. Im Gegenteil: Die stationäre Versorgung in Deutschland bietet (1) ein umfassendes Behandlungsangebot für alle denkbaren Erkrankungen, (2) einen breiten Zugang zu Krankenhausleistungen für alle Bürger ohne nennenswerte Leistungsausschlüsse (z. B. alternative Medizin, kosmetische OPs) und (3) eine recht gute durchschnittliche Ergebnisqualität – wenn auch belastbare Vergleichswerte nur für einzelne Indikationen vorliegen. Eindeutig nachweisbar und kaum akzeptabel ist aber die hohe Varianz zwischen einzelnen Krankenhäusern. Das zeigt sich beispielsweise beim Vergleich von Rezidiv- und Mortalitätsraten.

Im Zuge der schrittweisen Entlassung in den Wettbewerb (2004–2017) haben sich die deutschen Krankenhäuser inzwischen von Kosten- zu Profitzentren gewandelt. Treibende Kraft war hier vor allem der Übergang von der Kostenerstattung nach tagesgleichen Pflegesätzen zur Vergütung nach Fallpauschalen (DRG). Trotz der langen Übergangszeit haben die deutschen Krankenhäuser den Systemwechsel unterschiedlich gut gemeistert: Einige haben Leistungsangebot und Effizienz deutlich gesteigert, während dies anderen nicht gelungen ist. Seit Jahren schon schreiben etwa 30 % der Häuser rote Zahlen, und die Covid-Pandemie hat die notwendige Weiterentwicklung vor allem der unwirtschaftlichen Krankenhäuser noch zusätzlich gebremst. Denn auf einmal wurde deren Leerstand von Betten bezahlt, obwohl dieser auch vor der Pandemie schon bestanden hatte! Spätestens jetzt müssen die Krankenhäuser ihre strukturellen Probleme lösen und einerseits die Betriebseffizienz laufend weiter verbessern, andererseits ihr Leistungsangebot bedarfsorientiert gestalten. Soll das gelingen, müssen sie sich den Herausforderungen auf insgesamt sieben Handlungsfeldern stellen: (1) Sicherung der Wirtschaftlichkeit, (2) Rekrutieren und Halten von Fachkräften, (3) Bestehen im Wettbewerb um Patienten, (4) Ausbau der Digitalisierung, (5) Neugestaltung der Schnittstellen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung, (6) Erneuerung der KH-Infrastruktur, (7) Fokussierung auf „Qualität“ als Kernbereich ihrer Weiterentwicklung.

Langfristig werden nur drei Typen von Krankenhäusern in Deutschland Erfolg haben: (1) breit aufgestellte Regionalversorger mit einer zusätzlichen Spezialisierung auf einzelne Indikationen, (2) spezialisierte Fachkliniken mit hohen Fallzahlen in ihren jeweiligen Spezialbereichen und (3) Maximalversorger mit einem breiten, aber in jeder Indikation auch sehr profilierten Angebot. Insbesondere kleinere Kliniken in strukturschwachen Gegenden ohne jegliche Profilierung dürften es schwer haben, langfristig zu überleben. Die Politik ist gefordert, hier aktiv für alternative Versorgungskonzepte zu werben – statt überholten Krankenhausstrukturen nachzuweinen. Neben der inhaltlichen Ausrichtung werden sich die meisten Krankenhäuser in einem Klinikverbund besser entwickeln. War das Einzelkrankenhaus noch Ende der 90er-Jahre das dominante Organisationsmodell, sind heute bereits 65,5 % in Verbundstrukturen organisiert. Vorteile eines Verbundes sind vor allem Kompetenztransfer, Professionalisierung von Zentralfunktionen, erleichterter Zugang zu Finanzmitteln und Bildung von regionalen Leistungsschwerpunkten. Transsektorale Versorgungsformen bieten dagegen nur eine ernüchternde Perspektive für strategisch strauchelnde Krankenhäuser, obwohl sie aus Patienten- und Politikersicht sehr wünschenswert sind.

Heute ist der Engpass in jedem Krankenhaus das Personal, denn die Patienten suchen hervorragende Medizin und persönliche Zuwendung, und das können nur bestens qualifizierte, leistungsstarke und motivierte Mitarbeiter bieten. Gleichzeitig ist der Arbeitsmarkt leergefegt, und alle Krankenhäuser werben um eine viel zu kleine Anzahl verfügbarer Arbeitnehmer. Die langfristige Lösung kann nur in der Ausbildung von mehr Fachpersonal in einer eigenen Schule liegen. Aber kurzfristig muss das Krankenhaus am Arbeitsmarkt überzeugen. In der Politik und den Medien wird häufig suggeriert, es fehle allein an einer adäquaten Bezahlung und weniger (stressfreier) Arbeit. Auch die Akademisierung der Pflegeberufe wird gerne als Heilmittel empfohlen. Dabei helfen diese Ratschläge wenig. Denn gerade der Krankenpflegeberuf bietet die bestbezahlte Entlohnung nach Abschluss einer Lehre, und geringere Arbeitszeiten würden die Situation auf dem Arbeitsmarkt noch verschärfen. Und trotz Akademisierung bleiben die Tätigkeiten für die Behandlung und Pflege von Patienten gleich – nur die Erwartungshaltung der Mitarbeiter steigt. Hilfreich ist allein die Schaffung von attraktiven Arbeitsbedingungen mit tollen Kollegen und einer vorbildhaften Führung durch die Vorgesetzten. Und neue Berufsbilder können die Mitarbeiter gleichzeitig von ungeliebten Tätigkeiten entlasten und alternative Karrierechancen bieten.

Die Prozesse eines Krankenhauses bewirken den Unterschied! Denn durch effektive und effiziente Prozesse wird sowohl die Personalproduktivität gesteigert als auch die persönliche Zuwendung zum Patienten maximiert. Schließlich hängt der ökonomische Erfolg ganz wesentlich von der Personalproduktivität ab, weil die Personalkosten typischerweise mehr als 60 % der gesamten Kosten ausmachen. Auch der Patient schätzt es ungemein, wenn sich das Personal nicht in nutzlosen Tätigkeiten und schlecht organisierten Prozessen verausgabt, sondern Zeit für die persönliche Zuwendung hat. So einfach diese Erkenntnis ist, so schwierig ist ihre Umsetzung, denn die Optimierung von Prozessen innerhalb einer Abteilung ist bereits eine Herausforderung – aber die Koordination zwischen Abteilungen ist noch viel schwieriger. Und es gibt leider nicht die eine Organisationsform, die immer richtig ist. Sondern es existieren viele Alternativen, die je nach Krankenhaus mehr oder weniger geeignet sind. Wie sagt ein chinesisches Sprichwort: „Viele Wege führen auf den Berg, aber die Aussicht von oben ist immer dieselbe!“ Im Kapitel werden alternative Modelle für die Aufbau- und Ablauforganisation innerhalb wesentlicher Funktionsbereiche eines Krankenhauses vorgestellt: (1) Ambulanz/Notaufnahme, (2) OP, (3) Intensivstation/IMC (4) Normalstation, (5) Radiologie und (6) Labor. Sie mögen als Hilfestellung dienen, um den individuell richtigen Weg zu identifizieren.

Mit den vielfältigen Herausforderungen der Covid-Pandemie ist der deutsche Krankenhaussektor bislang erstaunlich gut zurechtgekommen. Anders als in Nachbarländern gab es in Deutschland zu keiner Zeit eine Unterversorgung bei den Bettenkapazitäten auf Intensiv- und Normalstationen – auch wenn elektive Eingriffe vielerorts und manchmal auf Monate zurückgestellt werden mussten. Aus den dabei gemachten Erfahrungen lassen sich für künftige Pandemien wichtige Erkenntnisse gewinnen: (1) Ein jederzeit implementierbares, regionales Versorgungskonzept muss festlegen, (a) welche klinischen Versorgungsleistungen ein Krankenhaus im Akutfall aufrechterhalten soll und (b) welche Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen in welcher Reihenfolge ausschließlich für die Pandemieversorgung zu nutzen sind. (2) Erfolgskritische Sachmittel wie Schutzkleidung, Masken oder andere pandemie-relevante Medikalprodukte sollten auf nationaler Ebene bevorratet werden. Gleichzeitig müssen alle für die Pandemieversorgung ausgewiesenen Krankenhäuser/Fachabteilungen einen ausreichenden Personaleinsatz im Pandemiefall sicherstellen, indem bereits jetzt spezielle feste und geschlossene Versorgungsteams gebildet werden. (3) Ein umfassendes Hygienekonzept sollte konzipiert und bauliche Maßnahmen wie getrennte Eingänge für Personal und Patienten sowie isolierte Test- und Überwachungsbereiche in jedem Krankenhaus realisiert werden. (4) Eine einfache Finanzierung für den Krisenfall muss rechtsverbindlich festgelegt werden.

Patienten begeben sich in ein Krankenhaus, weil sie Heilung und Zuwendung suchen, nicht weil sie einen Urlaub planen. Dennoch sind mit jedem Krankenhausaufenthalt auch Hotelleistungen verbunden, da der stationäre Patient auch beherbergt und verpflegt werden muss. Und diese Hotelleistungen werden im Nachhinein häufig zum zentralen Gesprächsthema, während sie vor einem Krankenhausaufenthalt nur eine geringe Bedeutung haben. Denn man lässt sich dort behandeln, wo man den Fähigkeiten des medizinischen Personals besonders vertraut, nicht wo man besonders gut untergebracht ist und/oder hervorragend essen kann. Dennoch sollte die Hotelleistung nicht zu einem reinen Kostenfaktor degradiert werden. Sie prägt das Image eines Krankenhauses, und es ist erstaunlich, was mit begrenzten Mitteln erreicht werden kann. Zudem ist den Patienten insbesondere auch die Sauberkeit extrem wichtig, weil sie Angst vor übertragbaren „Krankenhauskeimen“ haben und die Sensibilität für Hygiene durch die Covid-Pandemie noch zugenommen hat. Im Kapitel wird deshalb beschrieben, wie man die drei Elemente der Hotelleistung – Speiseversorgung, Reinigung/Hygiene sowie Wäsche – am besten organisieren kann.

Mit dem Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG) und der Einrichtung des Krankenhauszukunftsfonds (KHZF) hat der Gesetzgeber die deutschen Krankenhäuser in Sachen „Digitalisierung“ klar in Zugzwang gebracht. Bis 2025 müssen zumindest die Pflichtvorgaben zur Digitalisierung umgesetzt werden; ansonsten drohen säumigen Krankenhäusern empfindliche Bußgelder. Doch die Digitalisierung ist kein Selbstzweck, sondern bietet die Möglichkeit, Qualität, Kosten und Zeit jeder medizinischen Behandlung zu optimieren. Grundlage sollte eine krankenhausindividuelle Digitalisierungsstrategie sein, die Maßnahmen – auch über die Fördertatbestände des KHZG hinaus – in vier Bereichen definiert: (1) Bereitstellung einer performanten und sicheren Infrastruktur, (2) Einführung sinnvoller Software-Applikationen, um alle Kernprozesse von „papierbasiert“ auf online umzustellen und am Ende über eine elektronische Fallakte (eFA) für jeden Patienten zu verfügen, (3) Schaffung eines verlässlichen Daten- und Informationsaustauschs zwischen den verschiedenen Leistungserbringern und Krankenkassen, um zumindest auf längere Sicht eine Verbesserung der klinischen Zusammenarbeit zu ermöglichen, (4) Entscheidungsunterstützung im klinischen Behandlungsprozess, um situationsgerecht und in Echtzeit alle relevanten Informationen zu Diagnose und Therapie zur Verfügung zu stellen, ggf. auch von Spezialanbietern und Fachexperten, die nicht vor Ort tätig sind.

Der Heilungserfolg ist das überragende Ziel, das alle im Gesundheitssystem verfolgen. Dieser wird aber nur erreicht werden, wenn der Behandlungsprozess nach den neuesten medizinischen Erkenntnissen gestaltet und fehlerfrei ausgeführt wird. Um dieses Ziel zu unterstützen, hat der Gesetzgeber schon seit Langem angekündigt, die Bezahlung von Leistungen an ihre Qualität zu knüpfen. Aber trotz großer Anstrengungen ist dies bislang noch nicht gelungen, weil die Qualität der Behandlung für eine Vielzahl von Indikationen noch nicht zweifelsfrei messbar ist. Denn der Heilungserfolg hängt nicht nur von der Behandlung selber ab, sondern auch von den biologischen Voraussetzungen des Patienten. Der Gesetzgeber hat in dieser Situation zunehmend die Struktur- und Prozessqualität in den Vordergrund gerückt. Wenn diese stimmt, sollte auch das Ergebnis hochwertig sein – so zumindest die Hoffnung. Außerdem verlangt er zur Behandlung von immer mehr Indikationen Mindestmengen. Das sind nachvollziehbare Schritte auf dem Weg zur besseren Ergebnisqualität. Im Kapitel wird beschrieben, wie die gesetzlich verlangte Qualität sowohl als Auswahlkriterium der Patienten und Einweiser als auch als Steuerungskriterium der Krankenkassen immer mehr an Bedeutung gewinnt, welche neuen Ansätze es zur Messung der Ergebnisqualität gibt und wie ein erfolgreiches Qualitätsmanagement in einem Krankenhaus etabliert werden kann.

Marketing und Medizin vertragen sich nicht – die Behandlungsqualität eines Leistungserbringers spricht für sich, sollte man meinen! Aber die Realität sieht leider anders aus. Patienten suchen nach Möglichkeiten, sich zu informieren. Zahlreiche Patientenportale und Publikationen wetteifern darum, den vermeintlich besten Leistungserbringer darzustellen. Und im Internet tobt die Schlacht um eine gute Selbstdarstellung auf den vorderen Plätzen bei Google. „Tu Gutes und sprich darüber“ ist deshalb eine sinnvollere Maxime für erfolgreiche Krankenhäuser. Denn nur so kann eine hervorragende Leistungsqualität auch in Wachstum umgesetzt werden, zum Wohle einer wachsenden Anzahl von Patienten und zur Prosperität des Krankenhausbetriebs. Und nicht nur die Inhalte der Kommunikation sind wichtig, sondern auch die gewählten Kanäle. Denn Online-Marketing ist mittlerweile keine Randerscheinung mehr, sondern steht im Mittelpunkt. Zentrale Ansatzpunkte sind hier: 1) konsequent auf eigene Stärken setzen und Lücken im regionalen Angebot von Krankenhausleistungen gezielt schließen, 2) alle medizinischen Leistungen zielgruppenspezifisch kommunizieren, d. h. differenziert für Patienten, Einweiser, Krankenkassen und -versicherungen sowie die eigenen Mitarbeiter. Ein ehrliches Krankenhaus-Marketing hilft damit, die Behandlungsqualität zu erhöhen. Denn es verdeckt oder beschönigt nichts, sondern macht die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses für alle transparent und nachvollziehbar.

Viele Krankenhäuser kämpfen aktuell in Deutschland um eine wirtschaftliche Stabilität und diese ist für das langfristige Überleben essenziell, sofern nicht der Träger zum dauerhaften Ausgleich der Verluste bereit ist. Das dürfte allenfalls bei öffentlichen Trägern der Fall und wettbewerbsrechtlich nur bedingt zulässig sein. Andererseits kann ein ökonomischer Erfolg nur durch hervorragende Medizin und nicht durch eine eigenständig arbeitende „Verwaltung“ erreicht werden, denn von der Breite und Qualität des Leistungsangebots hängt die Fallzahl und damit der Umsatz eines Krankenhauses ab. Und es werden auch die Kosten im Personal- und Sachkostenbereich steigen, wenn das Leistungsangebot wächst. Die Wirtschaftlichkeit ist also ein Resultat der medizinischen Leistung – gute Medizin ist nicht teuer, sondern die Voraussetzung für eine stabile Ökonomie. Kernaufgabe des kaufmännischen Bereichs ist es, den Medizinern aufzuzeigen, welche wirtschaftlichen Folgen sich aus dem klinischen Betrieb das Krankenhauses ergeben. Zu jedem Zeitpunkt müssen Kennzahlen die ökonomische Leistung des Krankenhausbetriebs abbilden, ein partnerschaftlicher Planungsprozess zwischen Medizinern und Ökonomen sollte rollierend betrieben werden, und die Liquidität ist zu jedem Zeitpunkt sicherzustellen.