Soziologie von Gesundheit und Krankheit

Die Soziologie gilt – neben der Ethnologie oder der Politikwissenschaft – als eine Sozialwissenschaft, die sich primär mit den sozialen Strukturen von Gesellschaften beschäftigt. Dabei geht es darum, überindividuelle Strukturen zu identifizieren, von denen angenommen wird, dass sie das individuelle Handeln maßgeblich beeinflussen. Diese Perspektive ist für eine Soziologie der Gesundheit und Krankheit besonders wichtig, weil sie, anders als große Teile der Public Health-Praxis, davon ausgeht, dass Gesundheit und Krankheit wenig individuell sind.

Unter den Begriff Agency werden in der Soziologie Theorieansätze subsummiert, die das Handeln von Akteuren in den Mittelpunkt der Untersuchung stellen. Während die Fokussierung auf strukturtheoretische Ansätze mit der theoretischen Annahme verbunden ist, dass gesellschaftliche Makrostrukturen das individuelle Handeln prägen (siehe Bittlingmayer in diesem Band), ist mit der Betrachtung von Agency eine theoretische Umorientierung verbunden. Diese Perspektive geht davon aus, dass gesellschaftliche Prozesse und Strukturen aus der Mikroperspektive der Akteure zu rekonstruieren sind. Diesem Ansatz liegt die Annahme zugrunde, dass soziale Sachverhalte über das individuelle Verhalten erklärt werden können und demzufolge soziale Wirklichkeit primär durch menschliches Handeln hervorgebracht wird.

In der Soziologie von Gesundheit und Krankheit wird der größte Teil der Daten durch verschiedene Arten der Befragung gewonnen; für die Untersuchung spezifischer Erkrankungen werden zusätzlich andere Datenquellen verwendet. Forschung, die mit quantifizierenden Methoden arbeitet, ist darauf abgestellt zu zählen, zu messen und zu klassifizieren. Dabei werden Daten nach einheitlichen Standards und Schemata erhoben, um Vergleichbarkeit herzustellen und um statistische Verfahren anwenden zu können.

Qualitative Methoden sind aus der Erforschung von Gesundheit und Krankheit inzwischen nicht mehr wegzudenken. Ihre Etablierung hat in diesem Forschungsfeld aufgrund der dortigen Dominanz epidemiologischer und standardisierter quantitativer Forschung länger gedauert als etwa in der Bildungs-, der Ungleichheits- oder der Sozialarbeitsforschung. Der gewachsene Stellenwert qualitativer Forschungsstrategien und die verstärkte Nachfrage nach qualitativen Erhebungs- und Auswertungsverfahren im Feld „Gesundheit“ bzw. „Krankheit“ erklärt sich unter anderem aus dem säkularen und demografisch bedingten Wandel im Krankheitsspektrum, etwa der Zunahme chronischer und psychischer Krankheiten und den damit verbundenen neuen Herausforderungen für die „Patient:innenrolle“ wie auch für die gesundheitliche Versorgung.

Die Soziologie von Gesundheit und Krankheit kann auf eine lange Denktradition zurückblicken. Erst seit den Nachkriegsjahrzehnten entwickelte sie sich nach und nach zu einer eigenständigen Teildisziplin der Soziologie. In der jüngeren Vergangenheit haben sich Themenfelder und Perspektiven zunehmend ausdifferenziert. Stand zunächst die Soziologie der Medizin im Mittelpunkt, so haben sich daneben mittlerweile zahlreiche andere Themen etabliert, nicht zuletzt Public Health, die Epidemiologie, insbesondere die Sozialepidemiologie und die Forschung zur Gesundheit einzelner Bevölkerungsgruppen, die Präventionsforschung, aber auch die Gesundheitssystemforschung. Die Soziologie von Gesundheit und Krankheit ist heute in unterschiedlichen akademischen Settings präsent und weist zahlreiche Überschneidungen zu anderen Disziplinen auf. Die Forschung ist überwiegend empirisch ausgerichtet, theoretische Bezüge sind eher selten anzutreffen.

Globalisierung hat direkte und indirekte Auswirkungen auf die Gesundheit von Bevölkerungen weltweit. Untersucht man diese aus einer Public-Health-Perspektive, so spricht man von „Global Health“ und fasst darunter diejenigen Determinanten von Gesundheit sowie Maßnahmen zu ihrer Sicherstellung, die Ländergrenzen und Verantwortungsbereiche von Nationalstaaten überschreiten. Wir geben einen kurzen Überblick über Gesundheit, gesundheitliche Ungleichheiten und daraus resultierende Herausforderungen in einer zunehmend globalisierten Welt.

Forschung zum Gesundheitssystem einerseits und zu Gesundheit und gesundheitlicher Ungleichheit andererseits fand über viele Jahre hinweg in strikt voneinander getrennten Sphären statt. Während Einflüsse von Arbeit und Beruf auf die Gesundheit ebenso wie der sozioökonomische Status und Verhaltensweisen wie sportliche Aktivität, Ernährung und Tabak- und Alkoholkonsum gut erforscht sind (siehe die Beiträge von Lampert & Hoebel sowie Dragano in diesem Band sowie Richter und Hurrelmann 2006; Bartley 2017), wissen wir nach wie vor nur wenig über den Einfluss von Makrostrukturen auf Krankheit und Gesundheit.

In diesem Beitrag werden empirische Befunde zum Ausmaß und Erscheinungsbild der sozialen Unterschiede in der Gesundheit, Morbidität und Lebenserwartung in Deutschland dargestellt. Anschließend werden verschiedene Erklärungsansätze für diese Unterschiede inkl. einer integrativen Betrachtung dieser Ansätze beschrieben. Zum Abschluss werden mögliche Forschungsperspektiven aufgezeigt und Schlussfolgerungen für politische Bemühungen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit formuliert.

Die Gesundheit ist gerechtigkeitsethisch relevant, weil sie eine Grundvoraussetzung für die Realisierung von Lebenschancen und damit für eine faire Chancenverteilung in der Gesellschaft darstellt. Es ist deshalb ein Gebot der Gerechtigkeit, sozial bedingte Unterschiede der Gesundheitschancen auszugleichen und einen allgemeinen, gleichen Zugang zur Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Der vorliegende Beitrag erläutert die ethischen Grundlagen von Gesundheit und Gerechtigkeit und diskutiert, mit welchen Strategien und nach welchen formalen und materialen Kriterien die begrenzt verfügbaren Gesundheitsressourcen gerecht verteilt werden können.

Deutschland ist seit vielen Jahren ein Einwanderungsland. In den vergangenen fünf Jahrzehnten ist die Bevölkerung in Deutschland nur deshalb gewachsen, weil Menschen zugewandert sind. Im Jahr 2020 hatten je nach Definition etwas mehr oder etwas weniger als 20 Mio. Menschen in Deutschland einen Migrationshintergrund (Berechnungen auf Basis von Daten des Mikrozensus 2020, Zahlen für 2020: Bevölkerung ohne Migrationshintergrund: 60.017.000 Menschen, Bevölkerung mit Migrationshintergrund: 19.930.000 Menschen, dazu kommen noch 1,924,000 Menschen mit einem Migrationshintergrund „im weiteren Sinne“.

Die Soziologie hat sich von Beginn an intensiv mit der gesellschaftlichen Realität der Arbeit beschäftigt und ist dabei notwendigerweise auch mit Fragen der Gesundheit in Berührung gekommen. Notwendigerweise deshalb, weil zwischen der Arbeit, die ein Mensch ausübt, und seiner Gesundheit ein ausgeprägter Zusammenhang besteht. Ein frühes historisches Beispiel für eine soziologisch orientierte Auseinandersetzung mit dieser Dualität ist Friedrich Engels Bericht über die Lage der arbeitenden Klasse in England.

Die Analyse regionaler Variationen in Gesundheit und Versorgung ist ein interdisziplinäres Forschungsfeld, in dem sich Soziologen, Mediziner, Pflegewissenschaftler, Public Health-Experten, Geographen und Ökonomen im Wesentlichen vier Fragestellungen widmen: Wie entstehen regionale Variationen in Gesundheit und Versorgung und welches Ausmaß haben diese Variationen? Welche regionalen Variationen in Gesundheit und Versorgung sind nicht gewollt? Mit welchen Strategien kann man ungewollte regionale Variationen reduzieren?

Gesundheit und Krankheit stellen gleichzeitig gesellschaftliche und individuelle Phänomene dar. Aus der Perspektive eines biopsychosozialen wissenschaftlichen Denkmodells (vgl. z. B. Faltermaier 2023) interagieren biologische, psychologische und soziologische Systeme in komplexer Weise miteinander, um Gesundheit und Krankheit zu erklären. Es ist eine der Grundannahmen der Gesundheitswissenschaften (Schott und Hornberg 2011; Razum und Kolip 2020), dass multidimensionale Phänomene wie Gesundheit und Krankheit nur durch mehrere wissenschaftliche Disziplinen zu verstehen und möglichst im Zusammenwirken verschiedener Fachrichtungen wie der Medizin, der Psychologie und der Soziologie zu untersuchen sind.

Dem naturwissenschaftlich geprägten biomedizinischen Modell zufolge wird Krankheit als Störung des Organismus und Abweichung von einer biologischen Norm betrachtet. In Einklang damit richtet sich die Aufmerksamkeit auf Heilung und Restitution (Wiederherstellung) eines als wünschenswert erachteten normativen organischen Zustands. Weitgehend außer Acht bleiben damit soziale und subjektive Aspekte sowie die Frage, was es für das Individuum bedeutet krank zu sein. Dem gegenüber stehen in einer soziologischen Betrachtung soziale Einflussfaktoren auf Krankheit im Fokus. Ebenso gilt das Interesse der Frage, wie sich der Umgang mit chronischer Krankheit subjektiv darstellt und mit welchen Herausforderungen die Krankheitsbewältigung verbunden ist. Dieser Frage widmet sich das nachfolgende Kapitel.

Das folgende Kapitel fragt nach den Erkenntnissen der Körpersoziologie zum Thema Gesundheit und Krankheit. Dabei zeigt sich, dass der Körper weit über den spezielleren Bereich der Soziologie von Gesundheit und Krankheit hinaus thematisch wird und auf vielfältigen Ebenen mit gesundheits- und krankheitsbezogenen Phänomenen verschränkt ist. Von Körperbildern, denen historisch wandelbare Vorstellungen über Gesundheit und Krankheit zugrunde liegen, über gesundheitsbezogene Körperpraktiken in der Spät- bzw. Postmoderne bis hin zu körperzentrierten Ausschlussprozeduren erweist sich der gesunde oder kranke Körper als von gesellschaftlichen Bedeutungen und Wertungen durchzogen, die analytisch aufgeschlüsselt werden.

Medikalisierung und Biomedikalisierung sind soziologische Konzepte für komplexe Prozesse, die die Wechselwirkungen zwischen (Bio-)Medizin und gesellschaftlichen bzw. sozialen Zusammenhängen beschreiben und die wachsende Zuständigkeit der (Bio-)Medizin für soziale und gesellschaftliche Probleme charakterisieren. Als solche Prozesse sind sie typisch für moderne bzw. postmoderne Gesellschaften westlichen Zuschnitts.

Medien spielen für die Vermittlung von Gesundheitsinformationen eine große Rolle. Gesundheit und Krankheit nehmen als Medienthema einen hohen Stellenwert ein, gleichzeitig nutzen Rezipient:innen Medieninhalte häufig, um sich über Gesundheitsfragen zu informieren. Diese Beobachtung ist angesichts bestimmter Darstellungsmuster wie Skandalisierung, Victim Blaming oder Stigmatisierung und potenziell resultierender Wahrnehmungsverzerrungen problematisch. So ist es denkbar, dass die Überbetonung bestimmter Krankheiten in den Medien zu einer überzogenen Relevanzzuschreibung seitens der Nutzer:innen führt (Agenda Setting) oder in Unterhaltungsangeboten dargestellte ungesunde Verhaltensweisen nachgeahmt werden (Lerntheorie). Der Beitrag liefert einen Überblick über dieses Zusammenspiel und diskutiert Implikationen für Theorie und Praxis.

Der tiefgreifende Wandel der Altersstruktur der Bevölkerung in Deutschland hat vielfältige Auswirkungen, die in individuellen Lebenswelten wie auch gesellschaftlich schon heute spürbar sind. Zu den Bereichen, die als Herausforderung begriffen und diskutiert werden, gehören die Auswirkungen des Altersstrukturwandels auf das Gesundheitsgeschehen und die Krankheitsentwicklung sowie die zukünftige Gestaltung der Versorgung mit medizinischen und pflegerischen Leistungen.

Das Gesundheits- und Versorgungssystem wird mit vielfältigen Herausforderungen konfrontiert, die oftmals eine Anpassung der Strukturen und Prozesse im Gesundheitswesen erfordern. Die Covid-19 Pandemie hat die Notwendigkeit zur Anpassung des Gesundheitswesens examplarisch verdeutlicht.

Die Auseinandersetzung mit den Einflüssen sozialer Faktoren auf Gesundheit und Krankheit bildet eines der zentralen Themen der Soziologie von Gesundheit und Krankheit. Die gesundheitsrelevanten Einflüsse zum Beispiel von sozialer Ungleichheit, sozialen Beziehungen oder psychosozialen Arbeitsbelastungen konnten in zahlreichen nationalen und internationalen Untersuchungen nachgewiesen werden (Berkman et al. 2014); siehe auch die Beiträge von Lampert & Hoebel und Dragano in diesem Band). Im Zuge der sich entwickelnden Versorgungsforschung (Pfaff et al. 2017) sind in den letzten Jahren auch soziale Einflüsse auf die Kranken- und Gesundheitsversorgung verstärkt in den Fokus sowohl wissenschaftlicher Untersuchungen als auch öffentlicher Diskussionen gerückt.

Einer Soziologie des kranken und des gesunden Menschen bietet sich eine Vielzahl von analytischen und theoretischen Ansatzpunkten und Forschungsergebnissen, konsensfähige einheitliche Theoriepositionen zeichnen sich allerdings derzeit nicht ab. Der Fokus dieses Beitrags liegt einerseits auf der Krankenrolle und dem Wandel der gesellschaftlichen Erwartungen an die Rechte und Pflichten kranker Menschen und die Krankenkarriere als einem Konzept, in dem die Akteursperspektive und die Strukturperspektive miteinander verschränkt werden. Andererseits wird die konzeptuelle Weiterentwicklung der Rolle des Gesunden als ein weiterer Schwerpunkt in den Blick genommen.

Krankenhäuser stehen neben der ambulanten Versorgung im Zentrum des deutschen Gesundheitswesens und sind seit geraumer Zeit einem tiefgreifenden Wandel unterworfen. Einerseits müssen sie die medizinische Versorgung einer älter werdenden Bevölkerung mit modernster Technik sicherstellen, andererseits spielen Effizienz und Wirtschaftlichkeit eine immer größere Rolle. Diese Veränderungen wurde durch eine stärkere ökonomische Ausrichtung im Zuge des New Public Managements ausgelöst und werden durch gesellschaftliche Faktoren wie Digitalisierung, Fachkräftemangel und demografischen Wandel weiter vorangetrieben. Diese Entwicklungen stellen das Krankenhauspersonal vor neue Herausforderungen und haben tiefgreifende Auswirkungen auf die Krankenhauslandschaft in Deutschland. Der vorliegende Beitrag beleuchtet die Organisationsstruktur von Krankenhäusern und ihre zentralen Akteure sowie die Wirkungen und Nebenwirkungen dieser Transformationsprozesse.

Der Beitrag erörtert zunächst Begrifflichkeiten sowie das Spektrum der traditionellen und modernen berufs- und professionssoziologischen Ansätze. Er diskutiert und analysiert danach aus einer berufs- und professionssoziologischen Perspektive sowohl aktuelle berufs-, professions- und bildungsstrukturelle Entwicklungen als auch handlungsbezogene Aspekte im Wandel der personenbezogenen Dienstleistungsberufe am Beispiel der ärztlichen Profession und der therapeutischen Gesundheitsberufe. Dabei wird zudem in einem eigenen Kapitel auch die zunehmende Bedeutung und Perspektive eines als interprofessionell oder interdisziplinär bezeichnetem Lernens und Lehrens als Voraussetzung einer berufs - und professionsübergreifenden Zusammenarbeit thematisiert.

Über eine Soziologie der Pflege zu schreiben, ist in mehrfacher Hinsicht verzwickt: Das liegt zum einen darin begründet, dass es eine eigenständige und institutionell verankerte „Pflege-Soziologie“ (noch) nicht gibt. Zum anderen bleibt das eigentliche proprium einer solchen möglichen Bindestrich-Disziplin bemerkenswert unscharf und mit mancherlei Bedeutungsüberschüssen versehen.

Apotheken sind neben Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzt:innen eine tragende Säule des deutschen Gesundheitssystems. Sie bieten ein flächendeckendes, dezentrales System von über das Land verteilten Arzneimittelexperten. Welche besondere Bedeutung die Vor-Ort-Apotheken in Deutschland haben, hat sich im Zuge der Covid19-Pandemie gezeigt. Von der Politik wurden sie daher als systemrelevante Branche eingestuft, die sich mit großem Einsatz für das Wohl der Bevölkerung eingesetzt und schnell und flexibel auf die ständig neuen Herausforderungen reagiert hat. Neben solch kurzfristigen Anpassungen an das dynamische Geschehen während einer Pandemie, führen weitere Faktoren zu langfristigen Transformationsprozessen in den Apotheken, welche sowohl Chancen als auch Risiken für die Gesundheitsversorgung in Deutschland bergen. Hier spielen Ökonomisierungsanforderungen durch den Gesetzgeber sowie der demografische Wandel mit steigenden Patientenzahlen bei gleichzeitigem Fachkräftemangel eine große Rolle als auch die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitssystems mit potentiell mündigeren Patient:innen. Konfliktpotential besteht dabei an den Professionsgrenzen der Vor-Ort-Apotheken: einerseits durch Ausweitung der Dienstleistungsangebote auf Fachgebiete, welche bisher nur der Ärzteschaft vorbehalten waren (z. B. Impfungen) und andererseits durch die Konkurrenz mit Versandapotheken aus dem EU-Ausland, welche nicht dem Allgemeinwohl verpflichtet sind, sondern nur aus ökonomischen Gesichtspunkten handeln.

Das Öffentliche Gesundheitswesen (ÖGW) und der zahlenmäßig größte Akteur, der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), haben in der Soziologie bisher wenig Beachtung gefunden. Das ÖGW subsumiert alle Bereiche des Gesundheitswesens, die der öffentlichen Hand zuzurechnen sind und sich mit Gesundheit im weiteren Sinne befassen. Es ist der Teil des Gesundheitswesens, der unmittelbar, z. B. von Bund, Ländern, Kommunen oder mittelbar von Körperschaften/Anstalten des öffentlichen Rechts etc. wahrgenommen wird. Der ÖGD stellt die öffentliche Gesundheit der Bevölkerung sicher, erhält und verbessert sie und übernimmt die Daseinsvorsorge der Bürger:innen.

Prävention reagiert auf bekannte und erwartbare gesellschaftsrelevante Gesundheitsbeeinträchtigungen und zielt auf das gegenwärtige Management künftiger Risiken ab. Eine im modernen Sinn präventive Perspektive entstand etwa ab Mitte des 19. Jahrhunderts. Aktuelle Problemstellungen und Lösungsansätze der Prävention hängen wesentlich von demografischen, epidemiologischen, ökologischen, ökonomischen, politischen und sozialen Bedingungen und dem jeweils aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand ab. Aus medizinischer Perspektive wird in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterschieden. Aus soziologischer Perspektive kann zwischen medizinischer und nicht-medizinischer Prävention und zwischen Ansätzen auf Ebene von Personen, Organisationen und der gesellschaftlichen Funktionssysteme unterschieden werden. Nutzen und Schaden der Prävention müssen vor dem Hintergrund der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz umfassend abgewogen werden. COVID-19 hat gezeigt, dass neben der den Diskurs dominierenden (individuellen) Prävention nicht übertragbarer, chronischer Krankheiten gerade auch unter Bedingungen von Globalisierung neues Augenmerk auf die (kollektive) Prävention übertragbarer Erkrankungen gelegt werden muss.

Wie Prävention hat Gesundheitsförderung zum Ziel, das Verhalten in Gesundheitsbelangen zu verändern. Anders als Prävention setzt Gesundheitsförderung dabei nicht primär am Individuum, sondern an den jeweiligen Lebenszusammenhängen an. Über die letzten Jahrzehnte hat sich die Erkenntnis herausgebildet, dass das Gesundheitsverhalten weniger frei gewählt ist, sondern vielmehr durch soziale und umweltbezogene Faktoren bestimmt wird, die außerhalb der Kontrolle des Einzelnen liegen.