2. Deskription der ambulanten Plastischen Chirurgie und Handchirurgie

Die erworbene Approbation durch das nach der Hochschulreife absolvierte sechsjährige Studium der Humanmedizin dient als Zugangsberechtigung zur Facharztweiterbildung. Die ehemals in Deutschland notwendige Voraussetzung des „Facharztes für Chirurgie“ mit anschließender Zusatzweiterbildung in der Plastischen Chirurgie und Handchirurgie ist durch den Trend der Spezialisierung verändert worden. Der Facharzt für Chirurgie kann nicht mehr erworben werden. Die Facharztweiterbildung wird stattdessen sofort im Fach „Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie“ begonnen. Zwischenzeitlich war die Erlangung des Facharztes für „Plastische und Ästhetische Chirurgie“ möglich, die noch eine obligatorische zweijährige Basisweiterbildung Chirurgie enthielt. Die Facharztweiterbildung Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie ist in der Musterweiterbildungsordnung Teil des Gebietes Chirurgie, welches die Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen der Gefäße, der inneren Organe einschließlich des Herzens, der Stütz- und Bewegungsorgane sowie der Wiederherstellungs- und Transplantationschirurgie umfasst. Die mindestens sechsjährige Weiterbildungszeit muss eine Tätigkeit von jeweils einem halben Jahr Notaufnahme und Intensivstation beinhalten. Ein Fremdjahr in anderen Gebieten ist möglich. Es werden Kenntnisse („Kognitive und Methodenkompetenz“) und Erfahrungen und Fertigkeiten („Handlungskompetenzen“) definiert, die sowohl übergreifende Inhalte im Gebiet Chirurgie, Lokalanästhesie und Schmerztherapie, Notfall- und Intensivmedizin sowie spezifische Inhalte im Fach Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie inkludieren. Letztere werden nochmal untergliedert in übergreifende Inhalte, plastisch-chirurgische Notfälle, diagnostische Verfahren inklusiv Röntgen und Sonographie, rekonstruktive plastische Eingriffe, ästhetisch-chirurgische und körperformende Maßnahmen, verbrennungsmedizinische Eingriffe, handchirurgische Eingriffe und Strahlenschutz. Teilweise sind Richtzahlen definiert, sodass Mindestmengen vorausgesetzt werden. Es werden Logbücher geführt, in denen die Fertigkeiten und Eingriffszahlen dokumentiert und vom Weiterbildungsbefugten bestätigt werden.

Tiefergehende Fertigkeiten in der Handchirurgie können durch die mind. 2-jährige Zusatz-Weiterbildung „Handchirurgie“ erworben werden. Voraussetzung ist die Facharztanerkennung im Fachgebiet Allgemeinchirurgie, Kinder- und Jugendchirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie oder Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie. Sie umfasst die Vorbeugung, Erkennung, operative und nicht operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von Erkrankungen, Verletzungen, Fehlbildungen und Tumoren sowie die Rekonstruktion nach Erkrankungen oder Verletzungen der Hand und des distalen Unterarms. Inhalt sind Kenntnisse und Handlungskompetenzen übergreifender Art, Notfälle, Infektionen, Tumorerkrankungen, Diagnostik, Handfehlbildungen, Knochen und Gelenke, Periphere Nerven und Gefäße, Haut- und Weichteilmantel der Hand, Sehnen sowie Prävention, Rehabilitation und Nachsorge.

Die Versorgung spezieller Krankheitsbilder in Plastischer Chirurgie und Handchirurgie können dabei nur in spezialisierten Zentren oder Häusern der Maximalversorgung erlernt werden. Dazu zählen insbesondere die Behandlung von Verbrennungen, aber evtl. auch die Behandlung von Fehlbildungen und mikrochirurgische Technike zum freien Gewebetransfer und für Replantationen. Es muss beispielsweise eine Richtzahl mikrochirurgischer Arterien- oder Venennähte, Nervennähte und Replantationen oder Revaskularisationen nachgewiesen werden. (26)

Der Facharzttitel gilt als Voraussetzung, um eine Oberarzt-, leitende Oberarzt- oder Chefarztposition in einem Krankenhaus zu besetzen. Außerdem besteht damit die Möglichkeit eine Zulassung als Vertragsarzt zu erwerben, um an der ambulanten ärztlichen Versorgung der GKV-Versicherten teilzunehmen.

Die ambulante ärztliche Versorgung der GKV wird in Deutschland von den 17 KVen organisiert. Die KVen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie unterstehen der Aufsicht der obersten Verwaltungsbehörden der Länder für die Sozialversicherung, z. B. den Gesundheits-/Sozialministerien der Länder. Mitglieder der KVen sind die zugelassenen Vertragsärzte, in der Niederlassung mindestens halbtags angestellt tätige Ärzte und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhausärzte. Die KVen haben die Aufgabe der Sicherstellung ambulanter medizinischer Versorgung. Außerdem müssen sie sich mit den Landesverbänden der Krankenkassen auf die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen einigen und sind für die Verteilung der Vergütung, die von den Krankenkassen an die KVen gezahlt werden, nach jeweils erbrachter Leistung, auf die Vertragsärzte zuständig. Den Zusammenschluss auf Bundesebene bildet die KBV, sie ist den KVen jedoch nicht weisungsbefugt. (27) Gemeinsam mit dem GKV-Spitzenverband, der ebenfalls Körperschaft des öffentlichen Rechts ist, der der Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit untersteht und der durch Versicherten- und Arbeitgebervertreter der Krankenkassen gebildet wird (28), vereinbart die KBV in Bewertungsausschüssen als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen EBM für die vertragsärztlichen Leistungen einschließlich der Sachkosten.

Die Bewerbung um eine Zulassung als Vertragsarzt kann nach Eintragung in ein Arztregister erfolgen. Die Arztregister werden von den KVen für jeden Zulassungsbezirk geführt und erfassen alle zugelassenen Ärzte sowie diejenigen, welche die Voraussetzungen erfüllen und einen Antrag auf Eintragung in ein Arztregister gestellt haben. Die Zulassungsausschüsse setzen sich zusammen aus drei ehrenamtlichen Vertretern der Ärzte, bestellt durch die jeweilige KV, und drei der Krankenkassen, bestellt durch die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen. Der Vorsitz wechselt. In bestimmten Fällen haben die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden ein Mitberatungsrecht. Gegen Entscheidungen des Zulassungsausschusses kann Widerspruch bei einem Berufungsausschuss eingelegt werden, der genau wie der Zulassungsausschuss ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen darstellt. Anschließend besteht die Möglichkeit des Rechtswegs über die Sozialgerichte.

Mit Erteilung einer Zulassung wird der Vertragsarzt Mitglied der zuständigen KV. Die Zulassung definiert den jeweiligen Umfang des Versorgungsauftrages. Mit der Ermächtigung des Arztes ist er berechtigt und verpflichtet an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Die KVen können Zulassungen in bestimmten Fällen (z. B. grobe Pflichtverletzungen) ruhen lassen oder entziehen. Vertragsärzte können mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte anstellen, die ebenfalls in das Arztregister eingetragen sind.

Bei der Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes sind bei potentiellen Nachfolgern die berufliche Eignung, das Approbationsalter, die Dauer der ärztlichen Tätigkeit, eine mindestens fünfjährige vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet, eine Familienangehörigkeit als Ehegatte, Lebenspartner oder Kind des bisherigen Vertragsarztes, eine angestellte ärztliche Tätigkeit oder gemeinschaftliche Tätigkeit mit dem bisherigen Vertragsarzt, die Bereitschaft zur Erfüllung besonderer Versorgungsbedürfnisse, Belange von Menschen mit Behinderung beim Zugang zur Versorgung und die Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots eines MVZs zu berücksichtigen. Die wirtschaftlichen Interessen des ausscheidenden Vertragsarztes bzw. seiner Erben sind bei der Höhe des Kaufpreises bis zum Verkehrswert der Praxis zu berücksichtigen.

Die Ermittlung des Versorgungsgrades zur vertragsärztlichen Versorgung erfolgt arztgruppenspezifisch. Ziel ist eine flächendeckende Sicherstellung der Versorgung in allen Planungsbereichen. Dafür passen die KVen einen Bedarfsplan zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und nach den vom G-BA erlassenen Richtlinien (BPL-RL) an. Der G-BA ermittelt Verhältniszahlen (Bedarf an Ärzten einer Fachgruppe bezogen auf die Zahl der jeweiligen Bevölkerung) bzw. legt neue fest, sofern dies z. B. durch Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen oder auf Grund der demografischen Entwicklung bzw. Veränderung der Sozial- und Morbiditätsstruktur erforderlich ist. Überversorgung ist definiert als ein Überschreiten um 10 % des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades, also einem Versorgungsgrad von 110 %. Bei Überversorgung kann der Zulassungsausschuss einen Antrag auf Nachfolge ablehnen, sofern der Nachfolger keiner Gruppe nach § 103 Abs. 4 Satz 5 Nummer 4, 5 oder 6 (mit mindestens 3-jähriger Anstellung) SGB V angehörig ist. (§§ 95, 96, 99, 101 und 103 SGB V)

Im Jahr 2018 wurden durch Änderung der BPL-RL die Facharztgruppen Chirurgie und Orthopädie zusammengelegt. (29) Für diese Arztgruppe gelten allgemeine Verhältniszahlen bzw. Basis-Verhältniszahlen mit einem Arzt auf ca. 9.000 Einwohner in stark mitversorgenden Gebieten (Typ 1) bis zu einem Arzt auf 17.000 Einwohner in stark mitversorgten Gebieten (Typ 3) als ausreichend. Insgesamt werden 6 Gebiets-Typen unterschieden. Abweichungen von den Basis-Verhältniszahlen, die durch Veränderung der Alters- und Geschlechtsstrukturen 6-jährig mit einem Leistungsbedarfsfaktor angepasst werden, entstehen durch einen regionalen Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsfaktor (AGMF) nach § 99 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Der Morbiditätsfaktor berücksichtigt neben Alter (4 Gruppen) und Geschlecht (2 Gruppen) auch die Krankheitslast (erhöht oder nicht erhöht morbide). Insgesamt ergeben sich also 16 Morbiditätsgruppen. Der Morbiditätsfaktor wird alle 2 Jahre ermittelt. Leistungsbedarfsfaktoren werden zur Ermittlung des Behandlungsaufwands der Morbiditätsgruppen je Arztgruppe auf Basis der Abrechnungsdaten der KBV von 12 Quartalen berechnet. Im Endeffekt entsteht ein Gewichtungsfaktor (LBF-AGM), der die regionale Morbiditätsstruktur im Vergleich zum Bundesdurchschnitt widerspiegelt. Der Landesausschuss überprüft die Zulassungen nach Mitteilung der KVen regelmäßig.

Die zunehmende Spezialisierung im Fach Chirurgie findet demnach in der Bedarfsplanung zunächst keine Beachtung. Allerdings kann ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf, z. B. mit Inhalt eines Schwerpunktes, einer Zusatzbezeichnung, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde, erforderlich sein und eine ausnahmsweise Zulassung begründen. (30)

Nach Zulassung in einer Arztgruppe, besteht die Möglichkeit zusätzliche Genehmigungen für besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Qualitätsanforderungen nach Anlage 3 des Bundesmantelvertrags zu erhalten. Diese sind Voraussetzung für die Abrechnungsgenehmigung bestimmter EBM-Ziffern über die KV. Neben fachlichen bzw. arztbezogenen Voraussetzungen sind auch betriebsstättenbezogene (apparative, räumliche, organisatorische und hygienische) Voraussetzungen vorzuweisen. Die notwendigen Nachweise ergeben sich aus der jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarung. Außerdem können bei Zweifel der fachlichen Befähigung Kolloquien durchgeführt werden. (31) Auf Grundlage der Qualitätssicherungs-Richtlinien der KBV können außerdem Qualitätsprüfungen (Stichproben) erfolgen. (32)

Um ambulante Operationen aus Kapitel 31.2 EBM, Leistungen aus Anlage 1 Abschnitt 1, 2 und 3 zum Vertrag nach § 115b SGB V ausführen und über die KV abrechnen zu können, müssen Voraussetzungen nach der Qualitätssicherungsvereinbarung „Ambulantes Operieren“ vorliegen. Eingriffe erfordern den aktuell geltenden Facharztstandard. Daher dürfen sie nur vom Facharzt selbst, unter dessen Assistenz oder unter dessen unmittelbarer Aufsicht, Weisung und Möglichkeit zum unverzüglichen Eingreifen erbracht werden. Bestimmte Eingriffe dürfen nur mit zusätzlicher Schwerpunktbezeichnung, Fachkunde oder fakultativen Weiterbildung erbracht werden. Organisatorische Voraussetzungen sind erfüllt, wenn der Operateur oder die Einrichtung für den Patienten ständig erreichbar, der Informations- und Dokumentationsfluss zwischen beteiligten Ärzten und Patient gewährleistet, eine den gesetzlichen Bestimmungen entsprechende Abfallentsorgung und Notfallpläne vorhanden sind. Darüber hinaus muss präoperativ hinsichtlich der Art und Schwere des Eingriffs sowie des Gesundheitszustandes des Patienten geprüft werden, ob eine ambulante Durchführung der Operation möglich ist. Hygienische Voraussetzungen sind die fachgerechte Reinigung, Desinfektion, Sterilisation, die sachgerechte Medizinprodukt-Aufarbeitung, ein Hygieneplan und die Dokumentation über Infektionen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Je nach Ausmaß und Gefährdungsgrad der Eingriffsart werden unterschiedliche Voraussetzungen an die räumliche und apparativ-technische Ausstattung gestellt. Für Operationen sind ein Operationsraum, Personalumkleidebereiche mit Waschbecken und Händedesinfektion, ein Raum für Geräte- und Instrumente-Aufbereitung mit Entsorgungsübergabe für z. B. unreine Güter und Putzmittel sowie Flächen für das Lagern von Sterilgut und reinen Geräten notwendig. Fakultativ kann ein Ruheraum oder Aufwachraum sowie Umkleidebereiche für Patienten vorhanden sein. Der Operationsraum bedarf spezieller Oberflächen, die problemlos gereinigt und desinfiziert werden können, Lichtquellen zur Ausleuchtung des Raumes und des Operationsgebietes, Entlüftungsmöglichkeiten insbesondere unter Berücksichtigung der Anästhesieverfahren. Es muss eine Sicherung durch Stromausfallüberbrückung vorhanden sein. Eine Wascheinrichtung zur chirurgischen Händedesinfektion ist notwendig. Weitergehend werden ein Instrumentarium zur Reanimation inkl. Sauerstoffversorgung und Absaugung, Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung, OP-Tisch und -Stuhl und ein fachspezifisches, operatives Instrumentarium nebst Reserveinstrumenten vorausgesetzt, außerdem Notfallmedikamente, Operationstextilien und Infusionslösungen, Verband-, Verbrauchs- und Nahtmaterial erforderlich. (33)

Nach Genehmigung für das ambulante Operieren können Plastische Chirurgen und Handchirurgen weitere Genehmigungen beantragen, beispielsweise für arthroskopische Operationen am Handgelenk. Die fachliche Befähigung wird durch Zeugnisse nachgewiesen. Sofern keine Weiterbildung „Spezielle Orthopädische Chirurgie“ nach der Facharztausbildung im Gebiet Orthopädie und Unfallchirurgie vorliegt oder die Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ geführt wird, wird von Chirurgen und Orthopäden der Nachweis von Mindestmengen an selbstständig durchgeführten arthroskopischen Operationen verlangt. (34) Für die Abrechnungsgenehmigung der Fettabsaugung (Liposuktion) bei Lipödem im Stadium III wird u. a. die Facharztbezeichnung Plastische Chirurgie vorausgesetzt. Außerdem muss hier ebenfalls der Nachweis von Mindestmengen in der Durchführung der Liposuktion bei Lipödem erbracht werden. Da bei Lipödem im Stadium III meist mehrere Sitzungen notwendig sind, ist bei Planung einer ambulanten Operation eine eingriffsbezogene Risikoabwägung notwendig. Daher ist auch diese Behandlung als sehr anspruchsvoll einzuschätzen. (35) Nach der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie besteht für Nichtradiologen die Möglichkeit Röntgenaufnahmen anzufertigen und abzurechnen, sofern eine Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik nachgewiesen werden kann. Alternativ wird die Genehmigung erteilt, wenn ausreichende Zeugnisse vorgelegt werden. In der Handchirurgie ist die Röntgendiagnostik der Hand und des Handgelenkes essentieller Bestandteil der Diagnostik. In der Plastischen Chirurgie ist sie vor allem für die Extremitätendiagnostik essentiell. (36)

Um die Sektorengrenzen zu verkleinern, Schnittstellenprobleme zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu reduzieren und die flächendeckende Versorgung zu sichern, besteht für Vertragsärzte die Möglichkeit des belegärztlichen Operierens im Krankenhaus. Basierend auf § 121 SGB V werden Vertragsärzte als Belegärzte bezeichnet, die die Infrastruktur eines Krankenhauses für voll- oder teilstationäre Behandlungen nutzen ohne dort angestellt zu sein. Sie benutzen die bereitgestellten Dienste (z. B. Pflegedienst, ärztlicher Bereitschaftsdienst), Einrichtungen und Mittel. Krankenhäuser sollen auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Versorgung der Versicherten hinwirken und sogar im Rahmen des kooperativen Belegarztwesens Belegärzten gleicher Fachrichtungen ermöglichen, Patienten gemeinsam zu behandeln. Die belegärztlichen Leistungen werden nach § 121 Abs. 3 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung bezahlt, während das Krankenhaus gesondert nach § 18 Abs. 2 KHEntgG belegärztliche Fallpauschalen für die nichtvertragsärztlichen Leistungen abrechnet. Alternativ besteht die Möglichkeit, dass das Krankenhaus mit dem Belegarzt einen Honorarvertrag schließt. Voraussetzung für die belegärztliche Leistungserbringung ist eine Anerkennung als Belegarzt bei der zuständigen KV auf Antrag. Im Sonderthema des Honorarberichts aus dem ersten Quartal 2015 wurden die belegärztlichen Operationen mit den höchsten Honorarumsätzen aufgeführt. An zweiter Stelle nach den HNO-chirurgischen Eingriffen finden sich Eingriffe an Knochen und Gelenken mit 23,1 % sowie Arthroskopien mit 10,3 %, während Eingriffe an der Körperoberfläche nur 2,8 % und Eingriffe der Extremitätenchirurgie 1,1 % ausmachten. (5)

Die belegärztlich durchgeführten Behandlungen nehmen seit 2008 kontinuierlich ab. Auffällig ist eine geringe Zunahme von 2019 bis 2020 (Abb. 2.1), die allerdings ausschließlich durch die Ersatz-, Betriebs- und Innungskrankenkassen zustande kommt. (37)

Seit Inkrafttreten des GSG 1993 können Krankenhäuser auf Anzeige bei den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen, Ersatzkassen, KVen und Zulassungsausschüssen auch selbst ambulante Operationen durchführen. Ziel ist auch hier die Verlagerung hin zu weniger ressourcenverbrauchender Leistungserbringung. Auf Basis des Vertrages gemäß § 115 b Abs. 1 SGB V zwischen den Spitzenverbänden der GKV, der DKG und der KBV wird ein Katalog ambulant durchführbarer Operationen, die einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte sowie die Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit geregelt. Allerdings rechnen die Krankenhäuser direkt mit der zuständigen Krankenkasse ab, sodass sie zwar bei der Bedarfsplanung Berücksichtigung finden (30), jedoch nicht von den KVen vergütet werden. Über die von Vertragsärzten abrechenbaren AOP-Leistungen nach EBM hinaus kann das Krankenhaus nach § 9 Abs. 3 AOP-Vertrag zusätzlich eine pauschale Sachkostenvergütung in Höhe von 7 % auf die Honorarsumme abrechnen. (38) Nichtsdestotrotz nimmt auch die Anzahl ambulanter Operationen im Krankenhaus ab (Abb. 1.​4).

Im Abschnitt 1 des AOP-Katalogs wird den Prozeduren entweder Kategorie 1 (nur ambulante Erbringung) oder Kategorie 2 (entweder ambulante oder stationäre Erbringung) zugeordnet. (38) Können Eingriffe aus Kategorie 1 nicht ambulant erbracht werden, so sind G-AEP-Kriterien eingeführt worden, um die Notwendigkeit der Versorgung im stationären Setting zu prüfen. Ein stationäres Setting der in Kategorie 2 ehemals als grundsätzlich stationär zu erbringenden Leistungen mit „ambulantem Potential“ muss heutzutage vom Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse begründet werden. (BSG-Urteil vom 21.03.2013, Az: B 3 KR 28/12 R) Nach § 2 Abs. 2 des AOP-Vertrags liegt die Entscheidung jedoch beim Arzt und es kann nicht die Verpflichtung hergeleitet werden, Eingriffe ambulant durchzuführen. (39)

Seit dem Jahr 2012 besteht durch § 115 b Abs. 1 S. 4 SGB V neben dem belegärztlichen Operieren im Krankenhaus die Möglichkeit, dass niedergelassene Ärzte ambulante Operationen im Krankenhaus auch dann durchführen können, wenn sie keine Belegärzte sind. Stattdessen basiert dieses Verhältnis auf einem Vertrag zwischen Krankenhaus und Vertragsarzt, beispielsweise mit Honorarvergütung. In dem Fall ist das Krankenhaus selbst für die Einhaltung des Facharztstandards verantwortlich. (38, 40)

Generell werden Leistungen aus den Leistungskatalogen der GKV vergütet, wobei kein Katalog im Sinne einer Liste verfügbar ist. GKV-Versicherte haben nach § 2 SGB V einen Anspruch auf Behandlungsmethoden, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem medizinischen Fortschritt entspricht, wobei die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Der Leistungsanspruch wird in der vertragsärztlichen Versorgung vom G-BA in verbindlichen Richtlinien konkretisiert. Nur die darauf basierenden im EBM festgelegten Leistungen werden in der vertragsärztlichen Regelversorgung vergütet. Vertragsärzte können neue Methoden nur dann zu Lasten der GKV anwenden, wenn der G-BA den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit anerkannt hat. Damit bewegen sich die Vertragsärzte bei der Versorgung im „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“. Im stationären Sektor gilt dagegen die „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“, d. h. Krankenhäuser können alle neuen Methoden zu Lasten der GKV anwenden, solange der G-BA diese nicht nach Prüfung ausdrücklich ausgeschlossen hat. (14, 41)

Im Rahmen des MDK-Reformgesetzes, welches im Januar 2020 in Kraft getreten ist, soll das ambulante Operieren weiterentwickelt werden, in dem neben einem internationalen Vergleich der aktuellen Situation weitere Ambulantisierungspotentiale erarbeitet werden. Dafür haben KBV, GKV-Spitzenverband und die DKG ein Gutachten in Auftrag gegeben, das den Status quo der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren, stationsersetzenden Eingriffen und Behandlungen für Deutschland untersuchen, diese konkret benennen und Maßnahmen zur Falldifferenzierung nach Schweregrad analysieren sollte. Das Gutachten wurde vom IGES-Institut im März 2022 veröffentlicht. Im internationalen Vergleich hatten Kriterien wie patientenindividuelle Merkmale, Verfügbarkeit von Transport- und postoperativen Betreuungsmöglichkeiten, das soziale Umfeld, vor allem aber finanzielle Anreize ein entscheidungsrelevantes Gewicht für die Ausschöpfung des Ambulantisierungspotentials. Qualitätstransparenz und -sicherung sowie die Strukturierung von Patientenpfaden waren häufig ein wesentlicher Bestandteil. Die Erfassung des Status Quo in Deutschland war insbesondere durch Datenlücken bei Leistungen des AOP-Katalogs durch Intransparenz in der BV, fehlende Erfassung von Prozeduren im vertragsärztlichen Bereich und Trennschärfenprobleme bei ambulanten Operationen im Krankenhaus beeinträchtigt. Bei Ausklammern dieser Unzulänglichkeiten wurde gefunden, dass ca. ein Drittel des Abschnitts 1 und ca. zwei Drittel des Abschnitts 2 des AOP-Katalogs stationär erbracht werden. Unter Einbeziehung von Leistungen angrenzender Versorgungskontexte (z. B. bei kurzer Verweildauer von stationären Fällen) wurde ein potenzialorientierter Ansatz gewählt, um umfassend Leistungen mit Ambulantisierungspotential zu erfassen. Gleichzeitig wurde die Nutzung von fallindividuellen Kontextfaktoren vorgeschlagen, die eine stationäre Behandlung einfach begründen sollen, mit den Zielen die Patientensicherheit zu gewährleisten und Prüfanlässe zu reduzieren. Dafür wurden fünf patientenbezogene (z. B. Komorbiditäten) und vier leistungsspezifische Kontextfaktoren (z. B. spezielle Diagnosen bzw. Indikationen) definiert. In dem Zusammenhang wurde auch die Abbildung vergütungsrelevanter Aufwandsunterschiede durch die Schweregraddifferenzierung und die Einführung eines „Ambulantisierungs-Groupers“ empfohlen. Insgesamt würde der AOP-Katalog dem Gutachten folgend um ungefähr 80 % erweitert werden. Ca. 25 % der empfohlenen OPS-Erweiterungen aus Kapitel 5 des OPS-Katalogs beträfen das Fachgebiet Plastische Chirurgie und ca. 6 % die Handchirurgie. Allerdings empfehlen die Autoren die Einflussnahme u. a. der medizinischen Fachgesellschaften bei der Weiterentwicklung des AOP-Katalogs. (42) Die Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) hat bereits 2020 eine Empfehlung zu in der Regel ambulant (Tabelle 2.1) und in der Regel stationär zu erbringenden elektiven handchirurgischen Operationen erarbeitet. Mit dem Statement sollte den Kategorisierungen im AOP-Katalog kritisch begegnet werden. (43) Indikationen und Prozeduren in der Handchirurgie wirken für nicht-sachverständige klein und nebensächlich, jedoch sollte bereits die Länge der Ausbildung zum Handchirurgen das Gegenteil verdeutlichen. Die Wichtigkeit der Hände für das Leben des Betroffenen ist groß und hat maximalen Einfluss auf die Berufsfähigkeit und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Nach operativen Eingriffen ist außerdem die spezielle Nachbehandlung anspruchsvoll, sodass auch dem Umfeld und der Infrastruktur eine enorme Bedeutung zukommen. (44) Trotz des detaillierten OPS-Katalogs kann ohne Zuordnung zu Diagnosen im EBM nur unzureichend differenziert werden. Außerdem können meist keine besonderen Situationen abgebildet werden, die sich aus der feinen Anatomie und komplexen Physiologie der Hand, der Schwere des Eingriffs sowie den patientenindividuellen Eigenschaften ergeben. Beispielhaft sollen hier einfache und mehrfache Frakturversorgungen genannt werden, die mittels OPS-Katalog alleine nicht differenziert abbildbar sind. Es ist also nicht verwunderlich, dass in der Handchirurgie die Durchführung prinzipiell ambulant erbringbarer Leistungen oft doch ein stationäres Setting erfordern. Die DGH hatte daher Ausnahmetatbestände als Nebenkriterien zur medizinischen Rechtfertigung eines stationären Aufenthalts empfohlen, nämlich den handchirurgischen Schweregrad (z. B. Rezidiv- und Re-Operationen, Eingriffe an mehreren Gelenken oder Fingern), die patientenspezifische medizinische Gesamtsituation (z. B. Z.n. CRPS, Sturztendenz, Blutungsneigung, rheumatische Erkrankung) und sozialmedizinische Faktoren (z. B. keine ständige Betreuung zu Hause für die erste postoperative Nacht). Letztgenannter Aspekt wird von den Kostenträgern zunehmend außer Acht gelassen, während niedergelassene Handchirurgen diesbezüglich meist sehr sensible Entscheidungen fällen müssen. (43)

In der Plastischen Chirurgie fällt es mindestens gleichermaßen schwer einen Katalog in der Regel ambulant zu erbringender Operationen zu definieren. Neben der handchirurgischen Säule stehen die Rekonstruktive und die Ästhetische Säule sowie die Säule der Brandverletztenbehandlung. Aufwändige rekonstruktive Eingriffe (z. B. freier Gewebetransfer mit mikrochirurgischen Anastomosen) und das Gro der Behandlung von Brandverletzten werden dem stationären Sektor zugeordnet. Zu den prinzipiell ambulant durchzuführenden Eingriffen an der Hautoberfläche können z. B. lokal begrenzte Tumorexstirpationen (bei Neigung zur malignen Entartung), Korrekturen von lokal begrenzten funktionseinschränkenden und schmerzhaften Verbrennungsnarben, kleinflächige Hauttransplantationen und Lappenplastiken, Lidkorrekturen bei Gesichtsfeldeinschränkung oder Ektropium, Ohranlegeplastiken bei Kindern bis zur Pubertät, Nasenkorrekturen bei Atembehinderung und einfache Brusteingriffe zur Wiederherstellung nach Brustkrebs oder Brustfehlanlage sowie Gynäkomastie-Operationen gezählt werden. (7, 45) Auch in diesem Fach ist jedoch eine generelle Festlegung als ambulante Operationen ohne beeinflussende Nebenfaktoren nicht gefahrlos möglich.

Kosten für rein ästhetische Eingriffe werden nicht von der GKV übernommen. Es gibt in dem Fach jedoch Indikationen, deren Behandlung mehrere Säulen der Plastischen Chirurgie betreffen, also z. B. körperformkorrigierende (rekonstruktiv-ästhetische) Eingriffe. Bedauerlicherweise haftet der Plastischen Chirurgie immer noch die „Schönheitschirurgie“ an. Daher müssen notwendige körperformkorrigierende Eingriffe meist per Kostenübernahmeantrag als Einzelfallentscheidung bei den Krankenkassen beantragt oder gar über den sozialgerichtlichen Weg vom Patienten eingeklagt werden. Klassische Indikation stellt dabei der Hautüberschuss (Cutis laxa) nach massivem Gewichtsverlust in der bariatrischen Chirurgie dar, der sich insbesondere durch herabhängende Hautfalten an Armen, Beinen, Brust und Bauch zeigt. Folge sind häufig funktionelle Probleme, z. B. dermatologisch-therapierefraktäre Entzündungen in den Hautfalten oder orthopädisch-therapierefraktäre Verschlimmerung einer Gelenkfehlstellung durch die Hautlappen. Wenn kein funktioneller Krankheitswert, aber eine Regelabweichung im Sinne einer Entstellung vorliegt, so muss für eine Kostenübernahme der GKV die körperliche Anomalität eine objektiv erhebliche Auffälligkeit dergestalt haben, dass Reaktionen wie Neugier und Betroffenheit in der Umgebung hervorgerufen werden, und der Betroffene als Objekt der besonderen Beachtung ständig viele Blicke auf sich zieht mit der Folge, dass er sich aus dem Leben zurückzieht und die Vereinsamung droht. Maßgeblich ist nach aktueller Rechtsprechung das Ausmaß der Entstellung im bekleideten Zustand in alltäglichen Situationen. (LSG, Urteil vom 13.08.2020 – L 4 KR 287/19; BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R) Wenn das Ausmaß dermaßen hoch sein muss, bedeutet das für die operativen Prozeduren wie Oberarm-, Oberschenkel-, Brust- und Bauchstraffungen, dass diese weitreichend sind und ein stationäres Setting erzwingen. Zur Feststellung, ob ein Krankheitswert nach § 27 SGB V als Voraussetzung für einen Naturalleistungsanspruch vorliegt, haben Krankenkassen üblicherweise den MDK zur Beratung hinzugezogen. Ob die Unabhängigkeit des MD nach Abkopplung von den Krankenkassen durch das neue MDK-Reformgesetz eine Änderung in der Einzelfallentscheidung mit sich bringen könnte, wird sich zeigen. Wäre das der Fall, könnte die ambulante Erbringung oder könnten kurzstationäre Aufenthalte bei Straffungsoperationen realistischer sein. Ähnliches gilt für volumenreduzierende Eingriffe z. B. an der Brust bei Makromastie.

Eine relativ aktuelle Ausnahme bildet die Liposuktion bei Lipödem, die teilweise seit 2020 als Kassenleistung gilt, zunächst befristet bis zum 31.12.2024. Menschen mit Lipödem leiden unter schmerzhafter dysproportionaler Fettgewebshypertrophie der Extremitäten mit Hämatomneigung. Die Prävalenz wird auf ca. 10 % geschätzt, meist sind Frauen betroffen. (46, 47) Als Kassenleistung gilt die Liposuktion derzeit nur in Stadium III, um insbesondere eine Bewegungseinschränkung zu beseitigen und so eine Steigerung der körperlichen Aktivität zu ermöglichen. (35) Ob die betroffenen Patienten wirklich rein ambulant versorgt werden können, muss individuell entschieden werden. Es existieren zwar Kriterien, wie z. B. die maximale ambulante Absaugmenge, allerdings beeinflussen noch andere Faktoren die Entscheidung. In den Stadien I und II könnte die ambulante Liposuktion ungefährlicher sein. In diesen beiden Stadien werden zu jetziger Zeit aber ausschließlich Kosten für konservative Maßnahmen von den Krankenkassen übernommen. Manuelle Lymphdrainage kann als besonderer Verordnungsbedarf (belastet das Budget des Vertragsarztes nicht) nach Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben nach § 106 Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen und als langfristiger Heilmittelbedarf gemäß § 32 Abs. 1a SGB V von den Betroffenen in Anspruch genommen werden. (48) Ob die Kosten im Vergleich zur ursachenlösenden Liposuktion mit weniger postoperativem Bedarf an konservativen Maßnahmen niedriger sind, mag angezweifelt werden. Tabelle 2.2 zeigt die Kosten bei lebenslanger konservativer Therapie in Stadium I und II im Vergleich zur dreimaligen Liposuktion in Stadium III mit präoperativer 6-monatiger konservativer Therapie.

In der vom G-BA in Auftrag gegebenen LIPLEG-Studie wird in 14 Zentren die Liposuktion auch in Stadien I und II mit der konservativen Therapie bei 450 Patienten verglichen. Endpunkte sind u. a. Schmerzreduktion, Lebensqualitätsveränderung und Hämatomreduktion. (49) Von plastisch-chirurgischer und gesundheitswissenschaftlicher sowie gesundheits-ökonomischer Seite werden die Ergebnisse dieser Studie mit großem Interesse erwartet.

Die Gegenüberstellung der Kosten visualisiert eindrücklich, dass eine lebenslange konservative Therapie, wie sie derzeit bei Lipödem in den Stadien I und II durchgeführt wird, knapp zehnmal teurer ist als das Schema in Stadium III mit dreimaliger Liposuktion, 6 Monaten konservativer Therapie und lebenslanger Kompressionstherapie. (46) Weitergehend fällt auf, dass für die ambulant, belegärztlich und stationär durchgeführte Liposuktion eine Ungleichheit in der Vergütung vorliegt.

Berechnungsfähige Leistungen für Vertragsärzte werden im EBM definiert. Darin sind Gebührenordnungspositionen (GOPs) festgelegt, die Einzelleistungen, Leistungskomplexe, Pauschalen oder Qualitätszuschläge abbilden und denen jeweils eine Punktzahl zugeordnet ist. Voraussetzung zur Abrechnung der GOPs ist die persönliche Leistungserbringung durch den Vertragsarzt. Der Euro-Preis der berechnungsfähigen Leistungen wird mittels Produkt einer Punktzahl und eines Punktwerts berechnet. Der Orientierungswert des Punktwerts wird jährlich vom Bewertungsausschuss (bestehend aus KBV und GKV-Spitzenverband) festgelegt. In den Verhandlungen sollte verständlicherweise auch der Inflationsausgleich und der Anstieg von Hygieneaufwand, Investitions- und Personalkosten Berücksichtigung finden. Da es zu keiner Einigung kam, wurde jedoch vom Erweiterten Bewertungsausschuss als „Schiedsgremium“ (3 zusätzliche unparteiische Mitglieder) der Orientierungswertanstieg für 2022 auf 1,275 % festgesetzt, trotz einer Inflationsrate von bereits 3 % im Jahr 2021. (53, 54)

Das grundlegende Problem ist die angespannte finanzielle Situation der GKV, die den GKV-Spitzenverband zwingt wo immer möglich auf Kostendämpfung und Ausgabenneutralität zu plädieren, um den Rückgriff auf Liquiditätsreserven der Krankenkassen und das Risiko einer starken Anhebung der Krankenkassen-Zusatzbeiträge zu minimieren. Um die Finanzierungsproblematik der GKV abzufedern, wurde für das Jahr 2022 ein ergänzender Bundeszuschuss vom BMF in Höhe von 14 Mrd. Euro zusätzlich zum gesetzlich vorgesehenen Bundeszuschuss von 14,5 Mrd. Euro festgesetzt. Der Finanzierungslücke für das Jahr 2023 soll durch das neue GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) begegnet werden, das neben dem Rückgriff auf Finanzreserven der Krankenkassen, einer Erhöhung der Zusatzbeiträge, der Halbierung der Obergrenze für die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds, der Abschaffung extrabudgetärer Vergütung von Neupatienten und Änderungen bei zukünftigen Arzneimittel-Ausgaben, den jährlichen Bundeszuschuss auf 16,5 Mrd. Euro erhöhen soll. Ob diese vergleichsweise geringe Anhebung ausreicht, kann angezweifelt werden. Ein zurückgezogener Gesetzesentwurf sah einen Anstieg auf 19,5 Mrd. Euro vor. (55, 56)

Die den GOPs zugewiesenen Punktzahlen sollen den Zeitaufwand und die Kosten der Leistungserbringung im Verhältnis zu anderen Leistungen bei generalisierender Betrachtung ausdrücken. Die GOPs gelten teils arztgruppenübergreifend, teils arztgruppenspezifisch. Für die GOPs mit Auf- und Abschlagsregelung sind Kalkulationszeiten im Anhang 3 des EBM definiert, die in der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung als Prüfzeiten genutzt werden. Die Prüfzeiten geben die Zeit in Minuten wieder, die ein Arzt für die Leistungserbringung der jeweiligen GOP durchschnittlich aufwendet. Die KV ermittelt auf Basis der eingereichten Quartalsabrechnung die Arbeitszeiten des Arztes an jedem Tag und im gesamten Quartal. Über zwei Tage mit mehr als zwölf Arbeitsstunden im Quartal oder mehr als 780 Arbeitsstunden im Quartal induzieren eine Auffälligkeit mit der Folge einer Prüfung. Sofern der Arzt dafür keine Erklärung abgeben kann, kommt es zur Honorarkürzung seitens der KV. Die Kalkulationszeiten wurden tendenziell als zu hoch angesehen, daher erfolgte eine Anpassung mit der EBM-Reform 2020.

In den GOPs sind allgemeine Praxiskosten, Instrumente und Apparaturen, Einmalmaterial, Versand- und Transportkosten (auch Post/Fax/EDV-Kosten) enthalten. Nicht enthalten sind nach Nr. 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM die Kosten für Arzneimittel, Verbandsmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die der Kranke zur weiteren Verwendung behält (also auch z. B. Implantate wie Fadenanker, Knochenimplantate, Herniennetze). Sie sind nach § 44 Abs. 6 BMV-Ä gesondert abrechenbar. Allerdings muss beim Auswählen der Materialien auf Wirtschaftlichkeit und medizinische Notwendigkeit geachtet werden. Die Abrechnung erfolgt durch Einreichung der Originalrechnung zusammen mit der Quartalsabrechnung bei der KV. Preisnachlässe (bis auf 3 % Barzahlungsrabatte) müssen an die KVen weitergegeben werden. (57)

Da der gesamte EBM fast 2.000 Seiten umfasst mit zahlreichen unübersichtlichen Ausschlüssen nicht nebeneinander berechnungsfähiger GOPs, bietet die KBV zur Vereinfachung eine Online- und eine App-Version des EBM an.

Die Leistungsvergütung nach EBM erfolgt durch die Gesamtvergütung, welche die Krankenkassen den KVen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung als Budget zur Verfügung stellen. Durch die Gesamtvergütung wird festgelegt, wieviel Geld für die vertragsärztliche Behandlung aller GKV-Versicherten im Kalenderjahr ausgegeben werden kann. Dadurch werden die Gesundheitsausgaben begrenzt, unabhängig davon, wieviel die beteiligten Leistungserbringer tatsächlich an Leistungen erbringen. Die Gesamtvergütung wird jedoch nochmal differenziert, wobei 70 % pauschal als morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) und 30 % als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) verwendet werden (Abb. 1.​6). Die Honorare aus der MGV unterliegen durch Festlegung eines Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) durch die KVen größtenteils einer Mengenbegrenzung, um neben der Unterbindung medizinisch nicht zu begründender Mengenausweitung eine Fairness in der Honorierung im Vertragsarztsektor zu erwirken. Dazu dient das arzt-/praxisspezifische RLV bzw. IB. Bei Überschreitung bestimmter Leistungszahlen werden die Vergütungen abgestaffelt, also nur noch anteilmäßig oder gar nicht mehr vergütet. Das RLV berechnet sich durch Multiplikation der individuellen Zahl an Behandlungsfällen eines Arztes z. B. im Vorjahresquartal mit dem für die Arztgruppe gültigen durchschnittlichen Fallwert. Zusätzlich zum RLV können qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV) die Menge unquotiert abrechenbarer Leistungen erhöhen. Das IB entspricht dem Anteil an den insgesamt erbrachten Leistungen des Vorjahresquartals.

Honorare aus der EGV unterliegen keiner Mengenbegrenzung, da sie für besonders förderungswürdige Leistungen eingesetzt werden. Unter die Vergütung aus der EGV fallen auch die Leistungen für ambulante und belegärztliche Operationen, da keine Mengenbegrenzung für notwendige Operationen existieren darf. Die GOPs für ambulante Operationen sind in Kapitel 31.2, für belegärztliche Operationen in Kapitel 36.2 des EBM zu finden. Für ambulante Operationen setzt sich die Vergütung zusammen aus der präoperativen GOP, die dem Zuweiser zusteht, der operativen GOP, die dem Operateur zusteht, der anästhesiologischen GOP, die dem Anästhesisten zusteht, der postoperativen GOP im unmittelbaren Anschluss an die OP, die entweder dem Anästhesisten oder dem Operateur zusteht und der postoperativen GOP vom 1. bis 21. postop Tag, die entweder dem Operateur oder bei Überweisung dem weiterbehandelnden Vertragsarzt zusteht.

Für die operativen GOPs dürfen ausschließliche OPS-Prozeduren aus dem Anhangs 2 des EBM berechnet werden. Im Anhang 2 findet sich die Zuordnung der OPS-Codes zu den GOPs. Werden mehrere Prozeduren mit entsprechend verlängerter Schnitt-Naht-Zeit (SNZ) durchgeführt, sollen also mehrere OPS-Codes codiert werden, so sind diese nur dann als „Simultaneingriffe“ nebeneinander berechnungsfähig, wenn zusätzliche Diagnosen und gesonderte bzw. erweiterte operative Zugangswege vorhanden und dokumentiert sind. Der Begriff Zugangsweg ist allerdings nicht mit dem Hautschnitt gleichzusetzen. Bei Simultaneingriffen wird die SNZ des am höchsten bewerteten (Haupt-)Eingriffs durch Zuschlagspositionen der anderen OPS-Codes erweitert, wenn letztere mindestens 15 Minuten dauern. Sie berechnet sich als Summe der Einzeleingriffszeiten. Je nach den OPS-Codes zugeordneten Kategorien werden Minuten hinzuaddiert (Kategorie 1: 15 Minuten, Kategorie 2: 30 Minuten, Kategorie 3: 45 Minuten, Kategorie 4: 60 Minuten, Kategorie 5: 90 Minuten und Kategorie 6: 120 Minuten). (11, 17, 18, 58, 59)

Im Gegensatz zur Abrechnung der fallpauschalenbezogenen Leistungen im stationären Sektor über das DRG-System, können für ambulante Operationen derzeit keine Kombinationen aus Indikationen (ICD), Prozeduren (OPS), Fallschweren (PCCL) und logischerweise auch keine stationären Verweildauertage bei der Vergütungsberechnung berücksichtigt werden. Grund dafür ist die Einzelleistungsvergütung mit der Folge gleicher Vergütung unterschiedlicher Schweregrade.

Die BV eröffnet neue Möglichkeiten zur Verbesserung sowohl der Vergütung durch Erprobung neuer Vergütungssysteme, als auch Verbesserung des Behandlungspfads und der Versorgungsqualität bei ambulanten und (kurz-)stationären Operationen. In indikationsbezogenen BV-Projekten können Krankenkassen unabhängig von den Grenzen des EBM agieren, um eine effektivere und effizientere Versorgung zu erproben. Damit besteht die Möglichkeit die starren Sektorengrenzen aufzulösen, Anreize für sinnvolle Ambulantisierungspotentiale zu setzen und den Wettbewerb zwischen den Akteuren zu fördern, was wiederum die Versorgungqualität verbessern kann.