3. Verfahren an der Universitätsmedizin Greifswald

Insgesamt wurden im Erhebungszeitraum 27.426 intermittierende Verfahren kodiert, welche sich auf 13 OPS-Kodes verteilen. Unter den Verfahren nimmt die HD mit Heparin oder ohne Antikoagulation (8–854.2) mit insgesamt 17.510 Kodierungen den Platz der meistdurchgeführten Prozedur ein (63,84 % aller intermittierenden Verfahren) gefolgt von der HD und der Antikoagulationsform „mit sonstigen Substanzen“ mit 9.158 Kodierungen (33,39 % aller intermittierenden Verfahren). Die übrigen elf OPS-Kodes verursachen in Summe ausschließlich 758 Kodierungen (2,76 %). Über alle intermittierenden Prozeduren ergibt sich eine mittlere Anzahl je Quartal von 721,74 mit einer Standardabweichung von 134,50. Der Minimalwert liegt bei 457, das Maximum bei 1.147. Abbildung 3.3 zeigt die Entwicklung der Kodierungen und Abbildung 3.4 das Ergebnis einer linearen Regression. Es ergibt sich ein signifikanter Zusammenhang (p<0,001), die Steigung der Regressionsgrade liegt bei −6,459, der Korrelationskoeffizient bei −0,53.

Innerhalb der Mittelwertvergleiche zur Identifikation saisonaler Effekte ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge – weder im Vergleich der jeweils ersten, zweiten, dritten und vierten Quartale der Datenjahre untereinander noch im Vergleich mit allen Quartalsdaten. Folglich scheinen Saisoneffekte – sofern sie denn vorliegen – im Rahmen der Mittelwertvergleiche von allgemeinen Trendeffekten überlagert zu werden. Die Ergebnisse der Mittelwertvergleiche finden sich in Anhang „D“ im elektronischen Zusatzmaterial.

Dieses Verfahren kann auf der Dialyseabteilung und auf Intensivstationen durchgeführt werden. Folglich wird die Auswertung über alle sowie getrennt nach Bereichen durchgeführt.

In Abbildung 3.5 zeigt sich, dass die Verfahrensanzahl stetigen Schwankungen unterlegen ist. Die mittlere Anzahl an Verfahren je Quartal liegt bei 460,79 mit einer Standardabweichung von 123,69. Der Minimalwert liegt bei 260, das Maximum bei 795.

Für ein einfaches lineares Regressionsmodell ergibt sich eine Abnahme von ca. 7,46 Verfahren je Quartal. Der Zusammenhang ist signifikant mit p<0,001. Es lassen sich insgesamt 43,73 % der Streuung der Behandlungszahlen mit der zeitlichen Entwicklung erklären (R-Qd). Die Korrelation zwischen der Zeitangabe der Quartale und den Behandlungszahlen liegt bei −0,66 (r). Abbildung 3.6 zeigt die Ergebnisse des linearen Regressionsmodells auf.

Die Prozedur 8–854.2 kann auf der Dialyseabteilung sowie auf Intensivstationen stattfinden. Auf der Dialyseabteilung liegt die mittlere Anzahl je Quartal bei 364,84 mit einer Standardabweichung von 101,86. Der Minimalwert liegt bei 216, das Maximum bei 698. Die Entwicklung wird in Abbildung 3.7 aufgezeigt. Wird auch hier ein Regressionsmodell herangezogen, so wird ebenfalls ein signifikanter Zusammenhang gefunden. Der Korrelationskoeffizient liegt bei −0,63, die Steigung der Regressionsgerade liegt bei −5,877. Das Modell ist in Abbildung 3.8 dargestellt.

Prozeduren auf Intensivstationen werden je Quartal im Mittel 95,95-mal kodiert, wobei die Standardabweichung bei 41,67 liegt. Die beobachteten Extremwerte liegen bei 18 bzw. 178. Die Abbildung 3.9 zeigt den zeitlichen Verlauf. Auch hier zeigt sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Verfahrensanzahl und dem betrachteten Quartal. Es resultiert eine Abnahme von 1,582 Verfahren je Quartal und ein Korrelationskoeffizient von −0,42. Die Abbildung 3.10 zeigt die Ergebnisse der Regression auf.

Äquivalent zum Verfahren 8–854.2 kann dieses auf der Dialyseabteilung oder auf Intensivstationen durchgeführt werden. Unterscheidend zur 8–854.2 ist die Art der Antikoagulation. Für dieses Verfahren mit der Antikoagulation „mit sonstigen Substanzen“ wird die Auswertung wiederum gesamt sowie nach Behandlungsorten durchgeführt.

In Abbildung 3.11 zeigt sich, dass die Verfahrensanzahl Schwankungen unterlegen ist. Die mittlere Anzahl an Verfahren je Quartal liegt bei 241 mit einer Standardabweichung von 76,36. Der Minimalwert liegt bei 117, das Maximum bei 436. Für ein einfaches lineares Regressionsmodell ergibt sich eine Steigung von 0,487, der Zusammenhang ist jedoch nicht signifikant (p = 0,677) (siehe Anhang „C“ im elektronischen Zusatzmaterial).

Werden ausschließlich die Prozeduren auf der Dialyseabteilung berücksichtigt, liegt die mittlere Anzahl an Verfahren je Quartal bei 155,87 mit einer Standardabweichung von 51,35. Der Minimalwert liegt bei 61, das Maximum bei 278. Abbildung 3.12 zeigt die Entwicklung im Zeitverlauf. Wird ein Regressionsmodell herangezogen, so ergibt sich kein signifikanter Zusammenhang (p = 0,600) Die Steigung der Regressionsgerade liegt bei −0,4115 (siehe Anhang „C“ im elektronischen Zusatzmaterial).

Die Anzahl der Prozeduren auf Intensivstationen liegt je Quartal im Mittel bei 85,13, wobei die Standardabweichung bei 37,29 liegt. Die beobachteten Extremwerte liegen bei 23 bzw. 175. Es zeigt sich auch hier, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Verfahrensanzahl und dem betrachteten Quartal besteht (p = 0,109) (Abbildung in Anhang „C“ im elektronischen Zusatzmaterial). Die Steigung der Anpassungsgerade liegt bei 0,8985. Die Abbildung 3.13 zeigt die Entwicklung im Zeitverlauf.

Insgesamt wurden im Erhebungszeitraum 10.841 intermittierende Verfahren (bzw. im vorliegenden Fall Verfahrenstage) kodiert, welche sich auf neun OPS-Kodes verteilen. Drei dieser Verfahren nehmen davon rund 99,60 % Prozent der Kodierungen ein. Dies sind die OPS-Kodes 8–854.70 (6.567 bzw. 60,59 %), 8–853.70 (2.898 bzw. 26,73 %) und 8–854.60 (1.333 bzw. 12,30 %). Die übrigen sechs OPS-Kodes verursachen 43 Kodierungen (0,40 %). Da die kontinuierlichen Verfahren nur auf Intensivstationen stattfinden können, beziehen sich die Auswertungen der OPS-Kodes ausschließlich auf die Verfahrenstage auf Intensivstationen. Über alle kontinuierlichen Verfahrenstage ergibt sich eine mittlere Anzahl je Quartal von 285,29 mit einer Standardabweichung von 97,77. Der Minimalwert liegt bei 72, das Maximum bei 450. Abbildung 3.14 zeigt die Entwicklung der Kodierungen und Abbildung 3.15 das Ergebnis einer linearen Regression. Die Steigung der Regressionsgrade liegt bei 6,524, der Korrelationskoeffizient bei 0,73. Der Zusammenhang ist signifikant mit p < 0,001.

Wie bei den intermittierenden Verfahren ergaben die Mittelwertvergleiche der einzelnen Quartalsdaten keine signifikanten Zusammenhänge. Auch hier scheinen Saisoneffekte – sofern sie vorliegen – im Rahmen der Mittelwertvergleiche von Trendeffekten überlagert zu werden. Die detaillierten Ergebnisse der Mittelwertvergleiche finden sich ebenfalls in Anhang „D“ im elektronischen Zusatzmaterial.

Die CVVHD mit einer Antikoagulation mittels sonstigen Substanzen (bis 24 Stunden) wurde je Quartal im Mittel 172,82-mal durchgeführt. Das Minimum liegt bei 38, das Maximum bei 382. Die Standardabweichung beträgt 78,67. In Abbildung 3.16 wird die Entwicklung im Zeitverlauf dargestellt. In einem linearen Regressionsmodell ergibt sich eine Steigung von 4,443, also eine Zunahme von ca. 4,44 Verfahrenstagen je Quartal. Der Zusammenhang ist signifikant mit p<0,001. Es lassen sich insgesamt 38,36 % der Streuung der Behandlungszahlen mit der zeitlichen Entwicklung erklären (R-Qd). Die Korrelation zwischen der Zeitangabe der Quartale und den Behandlungszahlen liegt bei 0,62 (r). Die Abbildung 3.17 zeigt die Ergebnisse des linearen Regressionsmodells auf.

Die Ergebniswerte der CVVH mit Heparin oder ohne Antikoagulation (bis 24 Stunden) liegen je Quartal liegt bei 76,26 mit einer Standardabweichung von 39,52 (Abbildung 3.18). Der Minimalwert liegt bei 17, das Maximum bei 177. Für ein lineares Regressionsmodell ergibt sich eine Steigung der Anpassungsgeraden von 1,917, also eine Zunahme von ca. 1,92 Verfahren je Quartal. Der Zusammenhang ist signifikant mit p < 0,001. Die Korrelation zwischen der Zeitangabe der Quartale und den Behandlungszahlen liegt bei 0,53 (r). Die Abbildung 3.19 zeigt die Ergebnisse des linearen Regressionsmodells auf.

Die CVVHD mit Heparin oder ohne Antikoagulation (bis 24 Stunden) wurde je Quartal im Mittel 35,08-mal je Quartal durchgeführt. Das Minimum liegt bei null, das Maximum bei 143. Die Standardabweichung beträgt 33,35. In Abbildung 3.20 wird die Entwicklung im Zeitverlauf dargestellt. In einem linearen Regressionsmodell ergibt sich eine Steigung von 0,2297. Hierbei ist jedoch festzuhalten, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Anzahl der Verfahren und dem Quartal der Durchführung besteht (p = 0,652). Die Ergebnisse der Regressionsanalyse finden sich in Anhang „C“ im elektronischen Zusatzmaterial.

Tabelle 3.5 zeigt die Anzahl der Gesamtverfahren bzw. Verfahrenstage an der UMG und über alle stationären Fälle in Deutschland.

Es wird deutlich, dass im Betrachtungszeitraum im Jahr 2016 in Deutschland die meisten Verfahren bzw. Verfahrenstage durchgeführt wurden. Die geringsten Zahlen waren im Jahr 2010 zu beobachten. Somit kann festgestellt werden, dass die Jahre der beobachteten Minima sowie Maxima deckungsgleich sind, wobei die relativen Schwankungen an der UMG deutlich größer erscheinen. Insgesamt lassen beide Datenreihen keinen stetigen Trend erkennen.

Es ist jedoch festzuhalten, dass die Schwankungen der Zahlen an der Universitätsmedizin Greifswald höher ausgeprägt sind als die Schwankungen der gesamtdeutschen Werte. Wird beispielhaft für den Zeitraum 2010 bis 2018 der Variationskoeffizient herangezogen, so liegt dieser bundesweit bei 0,024 und an der Universitätsmedizin bei 0,115. Die Behandlungszahlen an der Universitätsmedizin scheinen durch mögliche Fallzahl- und Verweildauerschwankungen aber auch durch weitere externe Faktoren beeinflusst zu sein. Bezugnehmend auf die Anteile der UMG an den deutschlandweiten Zahlen zeigt sich, dass die Universitätsmedizin Greifswald zwischen 0,37 und 0,50 % des deutschlandweiten stationären Leistungsaufkommen erbringt.

Wird die Entwicklung kontinuierlicher und intermittierender Verfahren detaillierter betrachtet, so zeigte sich in der quartalsbezogenen Auswertung eine gegenläufige Entwicklung. Hierbei wurde festgehalten, dass kontinuierliche Verfahren zunehmend an Behandlungszahlen gewinnen, während die Anzahl intermittierender Verfahren rückläufig ist. Tabelle 3.6 zeigt die Verfahrensentwicklung deutschlandweit sowie für die Universitätsmedizin Greifswald auf.

Wird die Verfahrensentwicklung der intermittierenden Verfahren betrachtet, so wird deutlich, dass deutschlandweit seit 2011 ein Rückgang der Behandlungszahlen zu verzeichnen ist. Der Trend eines Rückgangs konnte in der Quartalsauswertung mittels Regressionsanalyse ebenfalls für die UMG festgehalten werden. Ursächlich hierfür kann bei diesen zumeist interkurrenten Fällen beispielsweise der Rückgang der Verweildauern der zugrundeliegenden DRGs sein. Die gegenteilige Entwicklung liegt bei den kontinuierlichen Verfahren vor. Hier ist deutschlandweit seit 2010 ein stetiges Wachstum zu erkennen. Dieser Trend einer Leistungszunahme war an der UMG ebenfalls signifikant in der Quartalsauswertung nachweisbar. Somit kann geschlossen werden, dass die Verschiebung des Leistungsaufkommens von intermittierenden Verfahren zu kontinuierlichen Verfahren auf Intensivstationen an der UMG den deutschlandweiten Entwicklungen entspricht.

An der Universitätsmedizin Greifswald zeigte sich basierend auf der Regressionsanalyse eine Verschiebung hin zu Prozeduren mit der Antikoagulation mit sonstigen Substanzen. Weiterhin wurde im Rahmen der Auswertung deutlich, dass fünf Prozeduren knapp 97,9 % aller Kodierungen verursachen. Im Folgenden soll daher beleuchtet werden, ob diese Verteilung dem deutschlandweiten Schnitt entspricht oder ob sich das Leistungsportfolio maßgeblich unterscheidet. Tabelle 3.7 zeigt die relativen Behandlungsanteile aller OPS-Kodes auf, die an der UMG oder im deutschen Mittel zwischen den Jahren 2010 und 2018 jemals mehr als 1 % der Gesamtverfahren verursacht haben. Weitere Verfahren werden unter dem Posten „Sonstige“ zusammengefasst.

In Tabelle 3.7 und Tabelle 3.8 sind jeweils die relativen Anteile der Verfahren dargestellt, wobei bei kontinuierlichen Verfahren wiederum die umgerechnete Anzahl an Verfahrenstagen herangezogen wird. Die Tabelle zeigt jeweils die OPS-Viersteller. Neben den relativen Anteilen wird je Jahr und OPS noch die Abweichung zwischen Verfahren an der UMG und den deutschlandweiten Verfahren dargestellt. Liegt der Verfahrensanteil an der UMG mehr als 50 % über bzw. unter den deutschlandweiten Werten, so sind die Abweichungen grün bzw. orange hinterlegt. Weiterhin sind zur besseren Unterscheidung der Verfahren kontinuierliche Verfahren kursiv und Verfahren mit der Antikoagulation mit sonstigen Substanzen fett dargestellt.

Die Tabelle zeigt deutlich, dass die Verfahrensanteile an der Universitätsmedizin Greifswald deutlich vom deutschlandweiten Schnitt abweichen. So ist besonders auffällig, dass die Verfahrensart der Hämodiafiltration (8–855) an der Universitätsmedizin Greifswald deutlich geringere Behandlungsanteile erreicht als im deutschlandweiten Durchschnitt. Das meistdurchgeführte Verfahren der HDF nimmt in Greifswald im Jahr 2010 einen Anteil von 0,95 % ein, während deutschlandweit der Anteil des identischen OPS im Betrachtungszeitraum bei maximal 8,66 % lag (2018).

Weiterhin ist ersichtlich, dass insbesondere die intermittierende Hämodialyse mit der Antikoagulation mit sonstigen Substanden deutlich erhöhte Verfahrensanteile aufzeigt. Gleiches – wenn auch ab nicht so stark ausgeprägt – gilt für die kontinuierliche Hämodialyse und Antikoagulation mit sonstigen Substanzen.

Im Bereich der kontinuierlichen Hämofiltration ist ersichtlich, dass die Anteile an der Universitätsmedizin im Betrachtungszeitraum stets über den Anteilen im deutschlandweiten Durchschnitt liegen.

Die Flächendiagramme in Abbildung 3.21 und Abbildung 3.22 zeigen die Entwicklungen in Deutschland und an der Universitätsmedizin Greifswald basierend auf den Werten aus Tabelle 3.7 auf. Hierbei wird den Verfahren der Hämofiltration die Farbe Blau, der Hämodialyse die Farbe Grün und der Hämodiafiltration die Farbe Gelb zugeordnet. Verfahren – gleich welcher Verfahrensart – mit sehr geringen Behandlungsanteilen werden wiederum als „sonstig“ in Rot zusammengefasst. Ferner zeigt ein schraffierter Hintergrund kontinuierliche Verfahrenstage an. Sind einzelne Flächen gestrichelt umrandet, so zeigt dies die Antikoagulation mit sonstigen Substanzen.

Für Deutschland zeigt sich, dass die HD die bedeutendste Verfahrensart ist, gefolgt von der HDF und der HF. Im Verlauf der Jahre scheint die HDF leicht an Bedeutung gewonnen zu haben, während die Anteile der HF leicht rückläufig sind. Bezogen auf die Frage nach intermittierender oder kontinuierlicher Durchführung gewinnen die kontinuierlichen Verfahren an Bedeutung, wobei den meisten Zugewinn die CVVHD verzeichnet. Auch die Antikoagulation mit sonstigen Substanzen ist zunehmend, wobei dies in den deutschlandweiten Daten vorrangig innerhalb kontinuierlicher Verfahren geschieht. Zusammengefasst und unter Vernachlässigung von geringfügen prozentualen Veränderungen, scheint im Zeitverlauf die Verschiebung des Behandlungsportfolios von der intermittierenden Hämodialyse mit Heparin oder ohne Antikoagulation (8–854.2) hin zur kontinuierlichen Hämodialyse mit Antikoagulation mit sonstigen Substanzen (8–854.7) auffällig und vorrangig.

Verglichen mit den deutschlandweiten Anteilen zeigt sich, dass an der Universitätsmedizin Greifswald der Anteil der Hämodialyseverfahren deutlich ausgeprägter ist, während die Verfahren der Hämodiafiltration kaum Relevanz besitzen. Weiterhin wird deutlich, dass Verfahren der Antikoagulation mit sonstigen Substanzen teils große Anteile erreichen, wobei festgehalten werden muss, dass ab 2017 geringere Zahlen ausgewiesen werden. Ferner ist aber 2018 eine Tendenz zu verlängert intermittierenden Verfahren zu erkennen (8–854.4). Im Bereich der Hämofiltration werden fast ausschließlich kontinuierliche Verfahren mit Heparin oder ohne Antikoagulation durchgeführt. Zusammengefasst ergibt sich ein Bild, welches zeigt, dass im intermittierenden Bereich die Hämodialyse die Standardtherapie ist, wobei die Anteile sonstiger Antikoagulation höher liegen als im deutschen Durchschnitt. Bei kontinuierlichen Verfahren wird ersichtlich, dass der Anteil der CVVH deutlich über dem Bundesdurchschnitt liegt.

Der Vergleich der Anteile von HF, HD und HDF; von intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren sowie von Verfahren der zwei Antikoagulationsalternativen ist in Tabelle 3.9 aufgeführt. Hierbei sind jeweils die Mittelwerte über die neun Vergleichsjahre sowie die Extremwerte der Jahreseinzelwerte angeführt. Die angegebenen Prozentwerte beziehen – soweit möglich – auch Differenzierungen der sonstigen OPS-Kodes ein.¹⁰

Im Ergebnis wird deutlich, dass relevante Unterschiede bei den Verfahrensarten sowie bei der Antikoagulation bestehen. Somit können für den weiteren Verlauf der Untersuchung folgende Aspekte festgehalten werden:

Während Ursachen für den ersten Aspekt auf Basis der vorliegenden Daten nicht zu begründen sind, lässt sich der zweite Aspekt, also die häufigere Behandlung von Patienten mit einer Antikoagulation mit sonstigen Substanzen, erklären. Da diese Antikoagulation zumeist auf eine regionale Antikoagulation mit Citrat bei blutungsgefährdeten Patienten deutet, zeigt sich somit ein „fallschwereres“ Behandlungsklientel als im Bundesdurchschnitt – ein Umstand der aufgrund der Einstufung als Maximalversorger zu erwarten war. Da aus der Verteilung zwischen kontinuierlichen und intermittierenden Verfahren nicht deutlich wird, wie sich die intermittierenden Verfahren auf Normal- und Intensivstationen verteilen, ist fraglich, welche Schlüsse zum Leistungsportfolio aus dem dritten Aspekt gezogen werden können. Dass die Verteilung aber dem deutschen Durchschnitt entspricht und auch das „Standardverfahren“ der intermittierenden Hämodialyse einen relativ großen Behandlungsanteil einnimmt, kann durch den Umstand bedingt sein, dass die Universitätsmedizin Greifswald neben der Maximalversorgung auch die Grundversorgung im Raum Greifswald abdeckt und keine weiteren Krankenhäuser der Grundversorgung im Umkreis von ca. 20 Straßenkilometern vorgehalten werden.