Krisen belasten Organisationen und die darin arbeitenden Menschen nicht nur aufgrund ihrer unvorhersehbaren Veränderungen und ständigen Unsicherheit. Sie konfrontieren uns auch mit den Schwächen unseres Systems und zeigen Schwachstellen auf, die im Normalbetrieb unserer Arbeitswelt meist noch kaschiert werden können. Präsente Führung ist in einer solchen Zeit der Ungewissheit umso wichtiger. Doch auch Führungskräfte stehen unter solchen Bedingungen vor der Herausforderung, wie sie vor dem Hintergrund fehlender oder sich ständig verändernder Informationen mit ihren Mitarbeitern kommunizieren sollen, wie sie die Zusammenarbeit in ihren Teams strukturieren und welche Maßnahmen sie auf Ebene der Organisation ergreifen sollen. In diesem Beitrag der Zeitschrift Gruppe. Interaktion. Organisation. (GIO) wird der Einfluss einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur unter Unsicherheit diskutiert. Es werden verschiedene Handlungsstrategien auf Ebene des einzelnen Mitarbeiters, des Teams und der Organisation aufgezeigt, wie Führungskräfte in Zeiten der Ungewissheit für Orientierung, Sicherheit und eine konstruktive Fehlermanagement- und Vertrauenskultur sorgen können.
Hinweise
Gruppe. Interaktion. Organisation. Zeitschrift für Angewandte Organisationspsychologie (GIO).
1 Einleitung
„Gut führen in schlechten Zeiten“ – so bringt Robert Sutton (2020), Professor an der Business School der Universität Stanford, die aktuellen Herausforderungen für Führungskräfte treffend auf den Punkt. In den vergangenen Jahren wirtschaftlichen Wachstums ging es in vielen Organisationen mehr um die Verfeinerung einzelner Führungskompetenzen oder im Rahmen zunehmender Agilität sogar um die Legitimation von Führung an sich.
In Krisen wie der aktuellen Corona-Pandemie müssen Führungskräfte hingegen in erster Linie für Sicherheit und Orientierung sorgen. Und das in einem Klima, das oft von Angst und Vertrauensverlust geprägt ist. Viele Führungskräfte sehen sich hierbei vor große Herausforderungen gestellt, denn schließlich sind die wenigsten von ihnen als Krisenmanager ausgebildet. Wie man aus sogenannten Hochzuverlässigkeitsorganisationen wie der Luftfahrt oder dem medizinischen Bereich weiß, kommt einer konstruktiven Fehler- und Vertrauenskultur hierbei eine besondere Rolle zu (vgl. Rascher 2019).
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Auch in Zukunft werden wir nicht vor Krisen, Katastrophen und Pandemien gefeit sein. Umso wichtiger ist es gerade für die Verantwortlichen in Organisationen, sich auf solche Szenarien vorzubereiten. Der vorliegende Beitrag gibt Führungskräften in Zeiten der Unsicherheit konkrete Handlungsimpulse, die in der direkten Zusammenarbeit mit einzelnen Mitarbeitenden, mit ihren Teams und auf Ebene der Organisation angewendet werden können.
Zu diesem Zweck wird zunächst ein systematischer Überblick über verschiedene Aspekte gegeben, die hierbei auf den verschiedenen Ebenen der Organisation relevant sind. Darauf aufbauend werden konkrete Handlungsempfehlungen für die organisationale Praxis abgeleitet und dargestellt, welche Implikationen eine konstruktive Fehlermangement- und Vertrauenskultur auf individueller Ebene, auf Teamebene und auf Ebene der Organisation nach sich ziehen.
2 Aspekte auf Ebene der Mitarbeitenden
Seit Menschen die Erde bevölkern werden sie von Krisen und Katastrophen heimgesucht. Wie gut die Betroffenen solche Herausforderungen bewältigen, hängt nicht nur von ihren individuellen Merkmalen ab, sondern auch vom Ausmaß der wahrgenommenen Unterstützung (vgl. Rascher 2021). Im Folgenden werden die hierfür relevanten Aspekte und ihre Zusammenhänge analysiert.
2.1 Ambiguitätstoleranz
Die sogenannte Ambiguitätstoleranz (lat. ambiguitas für „Zweideutigkeit“, „Doppelsinn“) wird auch als Unsicherheits- oder Ungewissheitstoleranz bezeichnet. Menschen, die eine hohe Ambiguitätstoleranz aufweisen, halten Widersprüchlichkeiten und Mehrdeutigkeiten nicht nur aus, sondern können diese auch konstruktiv verarbeiten. Das Konzept der Ambiguitätstoleranz geht auf die Psychologin Else Frenkel-Brunswik (1949) zurück, die hiermit die Fähigkeit bezeichnete, die Koexistenz von positiven und negativen Eigenschaften in ein und demselben Objekt erkennen zu können. Bloßes Schwarz-Weiß-Denken ist demnach eine extreme Ausprägung der Ambiguitätsintoleranz (vgl. auch Reis 1997).
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Erscheinen Situationen unkontrollierbar, löst das nach Schweifer (2020) bei gleichzeitig geringer Ambiguitätstoleranz Stress und Unbehagen aus, die in teilweise irrationalen Reaktionen wie Hamsterkäufen gipfeln können. Menschen tendieren in einem solchen Zustand dazu, die gewohnte Ordnung mit übereilten und unreflektierten Regelmechanismen wiederherstellen zu wollen. Ein grundlegendes Dilemma von Ambiguität besteht darin, dass es keine einfachen Ursache-Wirkungszusammenhänge gibt. Rahmenbedingungen verändern sich in kürzester Zeit und etablierte Modelle oder Strategien verfehlen ihre Wirkung.
Führungskräfte können ihre Mitarbeitenden in dieser Situation unterstützen, indem sie deutlich machen, dass das Lösen eines Dilemmas Zeit und Dialog benötigt (vgl. ebd.). Dabei können sie ihre Mitarbeitenden durch sinn- und vorwärtsgewandte Wozu-Fragen zu einem Perspektivwechsel bringen („Wozu ist diese aktuelle Situation gut?“, „Was von dem, was wir durch die Krise verändern mussten, möchten wir auch langfristig beibehalten?“).
Gerade in Zeiten radikaler Veränderung stehen Führungskräfte vor dem Problem, selbst auch zu wenige Informationen zu haben, um für klare Perspektiven sorgen zu können. Mitarbeitende erwarten von ihren Führungskräften in kritischen Situationen keine Wunder. Aber sie erwarten, dass die Verantwortlichen diese Unklarheit mit ihnen aushalten. In einer Reorganisation kann dies zum Beispiel bedeuten, dass sich eine Geschäftsführung an ihre Mitarbeitenden wendet, um mitzuteilen: „Wir wissen zum heutigen Zeitpunkt noch nicht, wie die Reorganisation genau aussehen wird und ob sie mit Stellenabbau verbunden ist. Wir können Euch aber sagen, dass wir den genauen Plan so schnell als möglich ausarbeiten und Ihr die Ersten sein werdet, die diese Informationen bekommen.“
Diese Botschaft ändert zwar an der eigentlichen Situation nichts. Die Führungskräfte leben aber im Sinne einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur vor, dass sie trotz hoher Unsicherheit handlungsfähig bleiben und gemeinsam mit ihren Mitarbeitenden um die beste Lösung ringen. Hierbei spielt das sogenannten „Situationsbewusstsein“ eine entscheidende Rolle, auf das im folgenden Abschnitt näher eingegangen wird.
2.2 Situationsbewusstsein
Das bekannteste Konzept des „Situationsbewusstseins“ geht ursprünglich auf Endsley (1995, 2004) zurück. Situationsbewusstsein liegt vor, wenn Menschen bei ihrer Arbeit zu jedem Zeitpunkt darüber im Bilde sind, was gerade passiert, warum es passiert und wie sich die Situation weiter entwickeln wird (vgl. Manzey 2012). In Hochzuverlässigkeitsorganisationen spielt Situationsbewusstsein bei der Prävention von Fehlern eine zentrale Rolle. Piloten beispielsweise werden immer wieder dafür sensibilisiert, in kritischen Situationen „vor die Lage“ zu kommen, das heißt das aktuelle Geschehen einzuordnen, seine Ursachen zu identifizieren und den weiteren Verlauf zu antizipieren (vgl. Rascher 2019).
Das bedeutet aber auch, dass alle hierfür notwendigen Informationen vorliegen müssen, diese Informationen korrekt interpretiert und zu einem stimmigen Gesamtbild zusammengefügt werden. Nur so kann daraus der richtige Verlauf vorhergesagt werden kann. In Phasen hoher Unsicherheit gibt es meist keine klaren Informationen, keine eindeutige Interpretation dieser Information und damit auch kein stimmiges Gesamtbild für den Einzelnen. Zudem ist Situationsbewusstsein wie alle anderen Aufmerksamkeitsprozesse anfällig für Störungen durch Stress, hohe Arbeitsbelastung oder Müdigkeit (vgl. St. Pierre und Hofinger 2014).
Hält dieser Zustand über längere Zeit an, verliert der Betroffene zunehmend das Bewusstsein für die Situation (vgl. auch Rascher et al. 2020). Je nach Situation kommen dann unterschiedliche Bewältigungsstrategien zum Einsatz. Die Spannbreite möglicher Reaktionen auf eine belastende Situation ist relativ groß und reicht von emotionalen, verhaltensbezogenen, physiologischen bis hin zu kognitiven Reaktionen (vgl. Stiftung Mayday 2021).
Führungskräfte sollten wissen, dass solche Symptome zunächst eine völlig normale Reaktion auf eine nicht normale Situation sind. Dennoch gibt es klare Grenzen zwischen vorübergehenden Stressreaktionen und Symptomen, die sich zur Störung entwickeln und für den Betroffenen und sein Umfeld eine große Belastung darstellen. Halten die beschriebenen Anzeichen demnach länger als vier Wochen an, empfiehlt es sich, professionelle Hilfe in Anspruch nehmen.
2.3 Individuelle Resilienz
Während es manchen Menschen relativ gut gelingt, mit Ungewissheit umzugehen und Krisen zu überstehen, verzweifeln andere daran oder entwickeln sogar schwere Erkrankungen. Eine zentrale Rolle spielt dabei Resilienz (lat. resilire für abprallen). Der Begriff, der ursprünglich aus der Materialkunde stammt, bezeichnet ursprünglich die Eigenschaft eines Materials, seine ursprüngliche Form nach äußerer Einwirkung zurückzugewinnen, und umschreibt heute meist die psychische Widerstandskraft eines Menschen.
In der Literatur werden verschiedene Resilienzfaktoren diskutiert (vgl. Bengel und Lyssenko 2012). Aktuelle Studien beziehen sich dabei meist auf vier Verhaltensmuster, die als resilienzfördernd gelten (Kalisch 2020). Hierzu zählen Selbstwirksamkeit, Optimismus, soziale Unterstützung und ein positiver Bewertungsstil.
Das Konzept der Selbstwirksamkeit geht auf Bandura (1977, 1997) zurück und umschreibt das Vertrauen in die eigene Handlungsfähigkeit auch unter extremen Belastungen. Unter Optimismus versteht man nach Scheier und Carver (1985) die zeitlich und situativ stabile Tendenz zu positiven Ergebniserwartungen. Diese beeinflusst das Verhalten und die Wahl der Bewältigungsstrategien und führt so zu größerer Handlungs- und Durchhaltebereitschaft. Sozialer Unterstützung durch Familie und Freunde wird in der Resilienzforschung ein sogenannter „Puffereffekt“ zugeschrieben, der in kritischen Situationen als Ressource dient, um Belastungen abzufedern.
Unter einem positiven Bewertungsstil versteht Kalisch (2020) eine positive Um- bzw. Neubewertung schwieriger Situationen. In der aktuellen Corona-Krise könnte dies beispielsweise die Identifizierung positiver Entwicklungen wie beispielsweise die Beschleunigung der Digitalisierung sein, die es ohne die Pandemie nicht oder nicht so schnell gegeben hätte. Alle vier Verhaltensmuster beeinflussen das Klima in einer Organisation maßgeblich und tragen zu einer konstruktiven Fehler- und Vertrauenskultur bei.
Zwar wird die Fähigkeit, Krisen zu bewältigen und dabei die psychische Gesundheit aufrechtzuerhalten, durch genetische Veranlagung und familiäre Prägung mit beeinflusst. Resilienz lässt sich allerdings auch im Erwachsenenalter noch weiter ausbauen (vgl. Leipold 2015). Hierbei können Führungskräfte ihre Mitarbeitenden unterstützen und als Vorbild fungieren. Hilfreich ist es zum Beispiel, die Lage als Führungskraft realistisch einzuschätzen, Gefahren nicht zu generalisieren und Handlungsmöglichkeiten aufzuzeigen.
3 Aspekte auf Ebene des Teams
In Krisensituationen gelten völlig andere Anforderungen und „Spielregeln“ des Führens und der Teamarbeit als in der normal funktionierenden Alltagsorganisation (vgl. auch Andrist 2008). Die effektive Bewältigung einer Krise erfordert ein hohes Maß an Kooperation, Kommunikation und Abstimmung. Einzelkämpfer sind hier nicht gefragt.
Die Interaktion der Führungskraft bezieht sich dabei nicht nur auf einzelne Mitarbeiter, sondern immer auch auf die Gruppe oder ein Team. Durch die verschiedenen Schnittstellen innerhalb des Teams und des Teams nach außen entsteht eine zusätzliche Dynamik, die besonders in Krisenzeiten von der Führungskraft gesteuert werden muss. Die folgenden Handlungsempfehlungen können Impulse geben, wie Führungskräfte die Fehlermanagement- und Vertrauenskultur auf Teamebene positiv beeinflussen können.
3.1 Geteiltes Lageverständnis
Obwohl Teamarbeit in den meisten Organisationen an der Tagesordnung ist, gelten Teamprozesse unter unsicheren Rahmenbedingungen als störungsanfällig. Das gemeinsame Verständnis der aktuellen Geschehnisse kann unter Stress schnell verloren gehen und die Zusammenarbeit erheblich beeinträchtigen (vgl. Schaub und Semling 2014).
Was auf der individuellen Ebene als „Situationsbewusstsein“ bezeichnet wird (vgl. 2.2), wird auf Teamebene mit dem Begriff des „geteilten Lageverständnisses“ umschrieben. Die Schaffung eines gemeinsamen Situationsbewusstseins ist nach St. Pierre und Hofinger (2014) eine Kernanforderung an effektive Teamarbeit. Dieses gemeinsame Bild der aktuellen Lage kann nur erreicht werden, wenn die Teammitglieder gleiche mentale Modelle, also eine innere Vorstellung der aktuellen Geschehnisse, haben. Ein geteiltes Lageverständnis erlaubt es Teams, einheitlich zu handeln, ohne dies jeweils explizit steuern zu müssen. Der Informationsaustausch und die Aktualisierung gemeinsamer Annahmen werden somit reduziert und damit effizienter. Nur so können sinnvolle Entscheidungen getroffen und die kognitiven Ressourcen des gesamten Teams ausgeschöpft werden (St. Pierre und Hofinger 2014).
Eine entscheidende Voraussetzung eines geteilten Lageverständnisses ist die Fähigkeit von Teams, ihre eigenen Denkprozesse zu reflektieren und diese aus einer Metaperspektive kritisch zu hinterfragen (Metakognition). Dieser Blick von oben schafft Klarheit, mit welcher Art von Geschehen man zu tun hat, welche Elemente an der Situation beteiligt sind, welche Bedeutung die aktuellen Geschehnisse haben und welche Entwicklung die Situation wahrscheinlich nehmen wird (vgl. Endsley 1995). Dieses Situationsbild muss regelmäßig aufgefrischt und die einzelnen Elemente auf ihre Relevanz überprüft werden.
Der ständige Austausch der Teammitglieder spielt daher eine zentrale Rolle. Führungskräfte können die Entstehung eines geteilten Lageverständnisses in ihren Teams fördern, indem sie Standardverfahren für Lagebewertungen nutzen und dadurch Denkprozesse im Team hinterfragen. Mögliche Leitfragen sind beispielsweise: Womit genau haben wir es zu tun? Welche Einflussfaktoren spielen eine Rolle? Wie wirken sich diese Faktoren aus? Wie wird sich die Situation wahrscheinlich entwickeln?
Ein gemeinsames Lageverständnis kann Fehler durch unterschiedliche Prämissen verhindern und eine kognitive Ressource schaffen, die Teams bei unerwarteten Ereignissen entlastet. Es ist darüber hinaus die Grundvoraussetzung, um Aufgaben sinnvoll zu koordinieren und vertrauensvoll kooperieren zu können.
3.2 Kooperation und Entscheidungsfindung
Oft kommt es in Krisen zu einer kompletten Veränderung der eingespielten Arbeitsprozesse und -strukturen und damit auch zu einem Wegfall von Routinen. Die meisten Menschen reagieren frustriert, wenn sie sich Ereignissen hilflos ausgeliefert fühlen. Wichtig ist es daher, den Mitarbeitern Halt zu geben und Orientierungspunkte zu schaffen Auch wenn Beschäftigte in Krisenzeiten nicht sehr viel Kontrolle eingeräumt werden kann, was passiert, sollten sie mitbestimmen können, wann und wie es passiert.
Sutton (2020) weist darauf hin, dass Menschen bei zu schwierigen oder zu komplexen Herausforderungen oft von Angst überwältigt werden und erstarren. Ist das Problem hingegen in mehrere kleinere Teilschritte untergliedert, gehen sie es selbstbewusst an und versuchen, es zu lösen. Eine wirksame Führungskraft findet so auch in turbulenten Zeiten Mittel und Wege, regelmäßig Etappensiege zu erzielen und so mit ihrem Team „Small Wins“ zu verzeichnen.
Im Sinne einer hohen Eigenverantwortung tun Führungskräfte auch in schwierigen Zeiten gut daran, ihren Mitarbeitern möglichst viel Flexibilität und Freiraum zu lassen, wann und wie die Arbeit erledigt wird. Gleichzeitig helfen gemeinsame Fixpunkte wie die morgendliche Besprechung („Daily“) oder der gemeinsame Feierabend, den Arbeitsalltag zu strukturieren, klare Verantwortlichkeiten zu definieren und Raum für kollegialen Austausch zu schaffen. Kann die Zusammenarbeit nur virtuell erfolgen, sind kurzfristigere Planungen und häufigere Feedbacks, wie sie sich in agilen Organisationen bewährt haben, sinnvoll, um auf unvorhersehbare Ereignisse schneller reagieren zu können (vgl. Häusling und Kahl 2018).
Unter herausfordernden Rahmenbedingungen wichtige Entscheidungen treffen zu müssen, bedeutet fast immer Stress für die Verantwortlichen. Dieser kann die Qualität solcher Entscheidungen negativ beeinflussen (vgl. Bühler et al. 2011). Likierman (2020) macht darauf aufmerksam, dass Führungskräfte gerade in Krisen ein starkes Urteilsvermögen benötigen. Führungskräfte mit gutem Urteilsvermögen sind demzufolge gute Zuhörer und prüfen Informationen kritisch auf mögliche Widersprüche. Sie laden ihre Mitarbeiter zu Perspektivwechsel ein und fordern sie auf, getroffene Entscheidungen zu falsifizieren („Was könnte aus Ihrer Sicht dagegensprechen?“). Hierfür umgeben sie sich bewusst mit Mitarbeitenden, die ihnen sagen, was sie wissen sollten, und nicht das, was sie hören möchten (vgl. ebd.).
Darüber hinaus verlassen sich Führungskräfte mit gutem Urteilsvermögen nicht nur auf Daten und Fakten. Sie suchen den Kontakt zu unparteiischen Kritikern und Experten und sind immer bestrebt, von anderen zu lernen. Dabei sind sie sich des Einflusses ihrer Gefühle, Vorurteile und Wahrnehmungsfehler bewusst und können diese weitestgehend außer Acht lassen. Sie sind versiert darin, ihr Spektrum an Entscheidungsmöglichkeiten zu erweitern, mögliche Alternativen zu erarbeiten und dabei zu berücksichtigen, wie sich eine Entscheidung auch konkret umsetzen lässt (Likierman 2020). Diese Aspekte guter Urteilsfindung finden sich interessanterweise auch in Entscheidungsmodellen, die in Hochzuverlässigkeitsorganisationen wie der Luftfahrt für Entscheidungen unter hoher Unsicherheit zum Einsatz kommen.
Um in einem sicherheitsrelevanten Arbeitsumfeld wie einem Flugzeugcockpit sichere Entscheidungen treffen zu können, werden besonders zeitkritische Entscheidungen wie beispielsweise ein Startabbruch im Sinne eines Reiz-Reflexmusters im Simulator trainiert. Man spricht hierbei von sogenannten „Canned Decisions“ (Vorgefertigte Entscheidungen), die in bestimmten Situationen als reflexartige Reaktion auf einen bestimmten Reiz ausgeführt werden (vgl. Rascher 2019).
Bei den meisten Entscheidungen, die Piloten treffen müssen, geht es aber eher um komplexere Entscheidungen wie die Auswahl eines geeigneten Flughafens für eine Zwischenlandung. In solchen Situationen, in denen meistens noch einige Minuten Zeit zur Verfügung stehen, gilt es zunächst, die vorhandene Komplexität zu reduzieren. Für die Entscheidungsfindung greifen Piloten auf antrainierte Entscheidungsmodelle zurück. Im deutschen Sprachraum hat sich seit den 1990er-Jahren das von Hörmann (1994) entwickelte FORDEC-Modell etabliert (vgl. Rascher 2019).
Der große Vorteil strukturierter Entscheidungshilfen besteht darin, dass alle Teammitglieder die gleichen Ansätze im Entscheiden und Handeln teilen und damit auch zugrundeliegende Annahmen kritisch reflektieren, um Fehler zu vermeiden. Die Entscheidungsfindung wird so zur Teamarbeit und nicht zur Aufgabe eines Einzelnen. Dies setzt auf Ebene des Teams eine Atmosphäre voraus, die durch Kollegialität, Vertrauen untereinander und Vertrauen der jeweiligen Führungskraft gegenüber geprägt ist. Eine Atmosphäre, die in der Literatur unter dem Stichwort der „Psychologischen Sicherheit“ diskutiert wird.
3.3 Psychologische Sicherheit
Vorgesetzte, die durch äußerst autoritäres Auftreten jede kritische Nachfrage oder Widerspruch im Keim ersticken, sind leider auch in der heutigen Arbeitswelt keine Seltenheit. Dies führt auf Dauer dazu, dass ein Klima der Angst um sich greift, in der alle Betroffenen bemüht sind, nicht weiter aufzufallen. Spätestens seit dem Flugzeugunfall von Teneriffa im Jahr 1977 weiß man, dass das Verhalten von Vorgesetzten maßgeblich darüber entscheidet, ob Mitarbeiter in kritischen Situationen Bedenken äußern und so schwerwiegende Fehler verhindern können.
Teneriffa, 27.03.1977
„Vor rund vierzig Jahren stießen auf der Ferieninsel Teneriffa zwei Jumbo-Jets auf der Startbahn des Flughafens Los Rodeos zusammen. Der Flugunfall, bei dem 583 Menschen ihr Leben verloren und der allein auf menschliches Versagen zurückzuführen ist, gilt bis heute als einer der tragischsten Flugzeugunglücke der zivilen Luftfahrt.
Wie viele Unglücke hatte auch dieser Unfall eine längere Vorgeschichte: Nach einer Bombenexplosion in Las Palmas war der dortige Flughafen gesperrt worden, so dass mehrere Flugzeuge zum Flughafen von Teneriffa ausweichen mussten. Unter diesen befanden sich auch zwei Boeing 747. Ein Jumbo Jet der niederländischen Fluggesellschaft KLM war aus Amsterdam gekommen und sollte am selben Tag dorthin zurück fliegen. Der andere Jumbo der Fluglinie Pan American kam direkt aus New York. Der Kapitän der KLM-Maschine war besorgt, aufgrund von strengen Flugdienstzeitregelungen nicht mehr am selben Tag nach Amsterdam zurück fliegen zu können. Er befürchtete, mitsamt Passagieren und Besatzung auf Teneriffa übernachten zu müssen, was für KLM einen immensen Kosten- und Zeitaufwand bedeutet hätte. Die Situation wurde durch die beengten Verhältnisse auf dem kleinen Vorfeld des Flughafens und die Tatsache, dass die Sicht durch Nebel unter das für einen Start erforderliche Minimum zu fallen drohte, zusätzlich erschwert.
Die Besatzung des KLM-Jumbos, dessen Kapitän Jacob van Zanten die Zusatzfunktion des Senior-Trainingskapitäns für B747 innehatte und damit in seiner Firma sehr hohes Ansehen genoss, erhielt die Anweisung, auf Bahn 12 zur Startposition zu rollen. Hier sollte das Flugzeug am Ende um 180° wenden und auf die Startfreigabe warten. Die Crew der Pan-Am Maschine wurde von den Fluglotsen angewiesen, ebenfalls auf die Bahn 12 zu rollen, diese allerdings bald wieder zu verlassen und auf einem parallelen Rollweg zur Startposition weiter zu rollen.
Am Ende der Startbahn angekommen drehte der holländische Kapitän seinen Jumbo um 180° und schob die Gashebel nach vorne. Sein Copilot Klaas Meurs, der von Kapitän van Zanten ausgebildet worden war, wandte ein, dass sie noch keine Startfreigabe erhalten hätten. Von den Fluglotsen kam auf Aufforderung dann aber keine Startfreigabe, sondern lediglich eine Flugverkehrsfreigabe. Diese beinhaltete jedoch verhängnisvollerweise ebenfalls das Wort „Clearance“ und brachte so möglicherweise den extrem unter Zeitdruck stehenden Kapitän dazu, das zu hören, was er hören wollte: Eine Startfreigabe. Mit den Worten „We gaan“ (sinngemäß „wir starten“) schob er erneut die Gashebel nach vorne und der Jumbo setzte sich in Bewegung. Sein Copilot ergab sich nun seinem Schicksal, anstatt ein weiteres Mal zu widersprechen.
Da sich die Pan-Am Maschine, die die angewiesene Abzweigung auf dem Parallel-Rollweg im dichten Nebel verpasst hatte, noch auf der Startbahn befand, wies der Lotse die Piloten der KLM-Maschine an, zu warten. Diese Anweisung war aber nicht verständlich, da sie vom Funkspruch der Pan-Am Besatzung überlagert wurde. Diese teilten mit, dass sie sich immer noch auf der Startbahn befänden. Der Flugingenieur der KLM-Maschine Willem Schreuder fragte daraufhin zweimal den Kapitän, ob die Pan-Am Maschine denn inzwischen die Bahn verlassen habe, was dieser mit einem nachdrücklichen „Oh ja!“ beantwortete und weiter beschleunigte.
Beide Flugzeugbesatzungen bemerkten erst kurz vor dem Zusammenstoß die jeweils andere Maschine. Die Kollision war inzwischen unausweichlich. Von insgesamt 644 Passagieren überlebten nur 61 Fluggäste die Katastrophe“ (Rascher 2019, S. 1 ff.).
Im Rahmen der anschließenden Flugunfalluntersuchung wurde deutlich, dass diesem tragischen Unfall keinerlei technische Ursachen zugrunde gelegen hatten. Neben einer Verkettung ungünstiger Umstände wie Zeitdruck und eingeschränkte Sichtverhältnisse wurde in erster Linie das autoritäre Führungs- und Entscheidungsverhalten des KLM-Kapitäns van Zanten als Ursache des Zusammenstoßes identifiziert. In der Folge wurden zahlreiche Veränderungen der internationalen Luftfahrtregularien vorgenommen, auf die näher in den folgenden Abschnitten eingegangen wird.
Die wesentliche Grundlage dieser Veränderungen stellt jedoch die Haltung und Einstellung einer Organisation zu Fehlern dar: Fehler sind menschlich und werden sich daher nie völlig vermeiden lassen. Im Zentrum aller Bemühungen geht es daher darum, über kritische Ereignisse und Fehler offen sprechen zu können, aus ihnen zu lernen und das entsprechende Fehlerwissen mit anderen Organisationsmitgliedern zu teilen (vgl. Rascher 2019). Dies setzt ein Klima voraus, das in der Literatur unter dem Stichwort der „Psychologischen Sicherheit“ diskutiert wird.
Das Konzept der psychologischen Sicherheit wurde ursprünglich 1999 von Amy Edmondson begründet und beschreibt ein Klima, in dem sich Menschen „sicher genug fühlen, Bedenken und Fehler ohne Scham oder Angst vor Strafe zu teilen“ (Edmondson 2019, S. xvi; Übersetzung der Verfasserin). Weltweit bekannt wurde das Konzept 2016 durch das Forschungsprojekt „Aristoteles“ von Google. Für diese Studie wurden mehr als 180 Teams im Unternehmen untersucht, um die Erfolgsfaktoren von Hochleistungsteams zu identifizieren. Hierbei zeigte sich, dass nicht die Teamzusammensetzung, die Diversität oder die Intelligenz der Mitglieder entscheidend ist, sondern die Art und Weise, wie die Teammitglieder miteinander umgehen (Duhigg 2016).
Psychologische Sicherheit spielt zwar auf allen Ebenen der Organisation eine wichtige Rolle. Die direkte Führungskraft hat aber einen entscheidenden Einfluss darauf, ob sich Menschen an ihrem Arbeitsplatz so sicher fühlen, dass sie Neues ausprobieren, vorläufige Ideen äußern oder andere um Hilfe bitten. Fühlen sich Mitarbeitende psychologisch sicher, gibt es auch eine hohe Bereitschaft, mit anderen zu kooperieren, Verantwortung zu übernehmen und Hochleistung zu bringen. Doch wie können Führungskräfte im Arbeitsalltag für psychologische Sicherheit sorgen?
Wer eine neugierige und offene Atmosphäre in seinem Team schaffen möchte, muss zunächst eine innere Verbindung zu seinen Mitarbeitenden herstellen (vgl. Jenewein 2020). Statt bei Meetings direkt die Aufgaben zu besprechen (Was ist zu tun?), lohnt sich eine zwischenmenschliche Reflexion (Wie geht es Euch? Was beschäftigt Euch? Was braucht Ihr?). Auch private Themen haben hier ihre Berechtigung, denn schließlich beeinflussen sie erheblich, wie leistungsfähig Mitarbeitende an ihrem Arbeitsplatz sind.
Im nächsten Schritt sollte jedes Teammitglied Gelegenheit haben, sich zu äußern, wie es die aktuelle Situation einschätzt, welche neuen Informationen es dazu gibt und was aus seiner Sicht nun zu tun ist. Dieser Austausch schafft die Grundlage für ein geteiltes Lageverständnis (vgl. 3.1), fördert die Verbundenheit untereinander und regt Menschen dazu an, ihre Meinung zu äußern und Verantwortung zu übernehmen.
Ein Klima psychologischer Sicherheit führt auch dazu, dass die Mitglieder eines Teams Entscheidungen der Gruppe kritisch hinterfragen und eine von der Gruppenmehrheit abweichende Meinung selbstbewusst vertreten können. Hiermit wird negativen Effekten von Teamarbeit wie beispielsweise dem sogenannten „Groupthink“ (vgl. Janis 1972) effektiv entgegengewirkt.
Psychologische Sicherheit auf Teamebene schafft die Grundlage für das, was auf Ebene der Organisation für eine konstruktive Fehler- und Vertrauenskultur getan werden muss.
4 Aspekte auf Ebene der Organisation
In Phasen hoher Unsicherheit stellt die Fähigkeit einer Organisation, sich schnell an veränderte Anforderungen anzupassen, einen zentralen strategischen Erfolgsfaktor dar. Nur wer als Organisation gelernt hat, unter unsicheren Vorzeichen neue Dinge auszuprobieren und schnell aus Fehlern zu lernen, bleibt in einer sich radikal verändernden Umwelt innovativ und konkurrenzfähig. Die Aspekte der Flexibilität, der Gerechtigkeit und des Lernens schaffen wesentliche Voraussetzungen für eine konstruktive Fehlermanagement- und Vertrauenskultur und lehnen sich dabei an das Konzept der informierten Kultur von James Reason (1997) an.
4.1 Flexible Kultur
Eine informierte Organisationskultur ermöglicht nach Buerschaper (2012) den flexiblen Umgang mit festgelegten Informations- und Entscheidungswegen. Nur so sind die Mitglieder einer Organisation auch in Phasen hoher Unsicherheit oder großen Zeitdrucks in der Lage, vom Standard abweichende Entscheidungsstrukturen aufzubauen, den arbeitsbezogenen Informationsfluss zu verändern und schnell zu agieren. Man greift in kritischen Situationen damit auf agile Prinzipien zurück und stellt Expertise bzw. Eignung vor Hierarchie (vgl. ebd.).
Dies gelingt umso besser, wenn in Organisationen präventive Notfallpläne existieren, die regelmäßig geübt werden. Hierzu gehören nach Hofinger (2014) Risikoanalysen, Prävention von Notfällen, Bewältigung von kritischen Situationen, Weiterführung der Kernaufgaben sowie die Rückkehr zum Normalzustand. Die präventive Einrichtung eines Krisenstabs verhindert, dass in kritischen Situationen erst viel Zeit und Energie mit dem Aufbau einer Krisenorganisation verbracht werden muss.
Befinden sich Organisationen im Normalzustand, grenzen sich die jeweiligen Führungskräfte mit ihren Funktions- und Verantwortungsbereichen gerne strikt ab, besonders wenn Probleme entstehen. Diese Konkurrenz innerhalb eines Führungsteams ist aber Andrist (2008) zufolge für die Bewältigung einer Krise völlig kontraproduktiv. Die Bewältigung ungeplanter Ereignisse ist anspruchsvolle Teamarbeit unter zumeist enormer physischer und psychischer Belastung.
Unsicherheiten oder Probleme, auch im eigenen Handeln oder Fachbereich, müssen unverzüglich offengelegt und kommuniziert werden, um nicht für die gesamte Organisation zur Gefahr zu werden. Nicht alle Führungskräfte, die im Normalbetrieb gute oder sogar außergewöhnliche Leistungen bringen, sind für die Arbeit in einer Krisenorganisation geeignet. Es muss daher der Leitung des Krisenstabs obliegen, die Mitglieder des Teams zusammenzustellen und gegebenenfalls auch wieder auszuwechseln (vgl. Andrist 2008).
Darüber hinaus zählt die Etablierung einer verlässlichen Kommunikationskultur zu den primären Führungsaufgaben. Diese sollte allerdings berücksichtigen, dass die Informationsaufnahme aller Beteiligten durch einen hohen Stresslevel eingeschränkt sein kann. Wichtige Botschaften müssen daher einfach, konkret und wiederholt kommuniziert werden.
Gerade in kritischen Zeiten beobachten Mitarbeitende jeden Schritt ihrer Führung, um daraus auf mögliche Veränderungen und den weiteren Verlauf zu schließen (vgl. Sutton 2020). Gibt es keine offizielle Kommunikation, fangen die Menschen an, zu spekulieren und es breitet sich der vielzitierte Flurfunk aus. Auch wenn es auf der Sachebene nichts Neues zu kommunizieren gibt, ist eine Rückmeldung daher wichtig („Wir haben dazu aktuell noch keine Informationen, werden Euch aber informieren, sobald wir mehr wissen“). Kommunikation mit und durch die Führungskraft vermittelt so eine gewisse Sicherheit durch Berechenbarkeit, Durchblick, Kontrolle und Mitgefühl (vgl. ebd.).
Dies bezieht sich nicht nur auf Kommunikation „von oben nach unten“, sondern besonders auf die Kommunikation „von unten nach oben“. Wirksame Führungskräfte verwenden gerade in Krisen sehr viel Zeit für aktives Zuhören, suchen mit ihren Mitarbeitern proaktiv das Gespräch und fragen nach, ob sie richtig verstanden haben und verstanden wurden (Redundanz-Prinzip) (vgl. Rascher 2021).
4.2 Gerechtigkeitskultur
Fehler sind besonders in unsicheren Situationen nicht vermeidbar. Gleichzeitig wächst in Organisationen unter hohem Druck der Drang, schnell nach Schuldigen zu suchen. Eine informierte Kultur ist hingegen immer eine „gerechte Kultur“ (Engl. Just Culture).
Reason (1997) zufolge ist eine Gerechtigkeitskultur eine von Vertrauen geprägte Arbeitsatmosphäre, in der Menschen dazu ermutigt bzw. belohnt werden, wesentliche sicherheitsrelevante Informationen Preis zu geben beziehungsweise zu teilen, wobei sie klar zwischen akzeptablem und inakzeptablem Verhalten unterscheiden können. Dekker (2017) beschreibt Just Culture als „eine Kultur des Vertrauens, des Lernens und der Verantwortlichkeit“ (S. ix).
Bei Vertrauen handelt es sich um eine spezifische positive Erwartung in den Vertrauensnehmer, die auf Komplexitätsreduktion beruht. Aus dieser Erwartung resultiert dann die Bereitschaft, sich verletzlich zu machen (vgl. ebd.). Damit lehnt sich Dekker (2017) an Luhmann (1973, S. 6) an, demzufolge Vertrauen „mehr Möglichkeiten des Erlebens und Handelns …, weil im Vertrauen eine wirksamere Form der Reduktion von Komplexität zur Verfügung steht.“
Möllering (2020) weist auf die Kompensationsfunktion von Vertrauen hin. Da „vollkommenes Wissen jedoch praktisch unmöglich ist, brauchen wir Vertrauen, und dessen besondere Leistung besteht darin, dass wir die Ungewissheit und die damit verbundene eigene Verletzlichkeit annehmen, als ob sie unproblematisch seien“ (S. 4).
In Organisationen bestimmt das Ausmaß des Vertrauens, wie viel relevante Informationen mitgeteilt werden, inwieweit Kontrolle durch andere zugelassen und wie viel fremder Einfluss auf eigene Entscheidungen erlaubt wird (vgl. Petermann 2013).
In diesem Sinne ist es Ziel einer Gerechtigkeitskultur, durch zeitnahe Identifizierung von Schwachstellen ein proaktives Sicherheits- und Risikomanagement zu ermöglichen und Menschen das nötige Zutrauen zu geben, sicherheitsrelevante Aspekte offen anzusprechen. Beschäftigte werden bei fehlerhaftem Verhalten nur dann zur Rechenschaft gezogen, wenn es um vorsätzliches Fehlverhalten geht bzw. die Betroffenen bewusst in Kauf genommen haben, durch ihr Verhalten Schaden anzurichten.
Van Dyck et al. (2005) haben im Rahmen einer Längsschnittuntersuchung folgende Faktoren identifiziert, um eine konstruktive Fehlermanagementkultur zu etablieren:
Schnelle Fehlererkennung und Schadensbegrenzung
Fehleranalyse
Kommunikation über Fehler
Teilen von Fehlerwissen
Hilfe in Fehlersituationen
Koordiniertes Fehlermanagement
Eine konstruktive Fehlermanagementkultur muss von der Spitze einer Organisation vorgelebt werden und geht mit der Akzeptanz menschlicher Fehlerhaftigkeit durch das Top-Management einher. Eine konkrete Umsetzung dieses Gedankens findet sich in sogenannten „nonpunitiven“ (nicht bestrafenden) Reporting Systemen wieder, die in Hochzuverlässigkeitsorganisationen zum Einsatz kommen (vgl. Rascher 2019).
In der zivilen Luftfahrt ist beispielsweise jedes Besatzungsmitglied angehalten, eigene Fehler oder Fehler anderer vertraulich und ohne Angst vor disziplinarischen Maßnahmen an eine sogenannte Flugsicherheitsabteilung zu berichten. Diese Stabsstelle berichtet direkt dem Vorstand und nicht dem disziplinarisch verantwortlichen Flugbetrieb. Die aus dem Reporting System generierten Sicherheitsveröffentlichungen werden anonymisiert vierteljährlich allen Piloten zugänglich gemacht. Sie gelten als Pflichtlektüre, um aus Fehlern, Zwischenfällen oder minimalen Ereignissen anderer zu lernen.
4.3 Lernkultur
Die Fähigkeit einer Organisation, sich schnell an veränderte Anforderungen anzupassen, wird im Konzept der Lernenden Organisation (Senge 2011) aufgegriffen.
Hierunter versteht Senge eine Organisation, für die Veränderung nichts Außergewöhnliches ist, sondern den Normalfall darstellt und die Konzepte zur kontinuierlichen Weiterentwicklung besitzt. Ziel dieser Weiterentwicklung ist es, das Lern- und Wissenspotential aller Mitarbeiter zu vergrößern, Zufriedenheit, Selbständigkeit, Engagement und Commitment der Mitarbeitenden zu stärken und durch gemeinsames Lernen die Leistungsfähigkeit der gesamten Organisation zu steigern (vgl. auch St. Pierre und Hofinger 2014).
Statt in Zeiten hoher Unsicherheit mit starren Regeln und Verfahren agieren zu wollen, setzt man in Lernkulturen auf Strukturen und Prozesse, die hohe Flexibilität im Lernen und proaktives Handeln ermöglichen. Hierzu gehören nach Senge (2011) insbesondere die folgenden Herangehensweisen:
Denken in offenen Systemen:
Die Mitglieder einer lernenden Organisation wissen, wie ihre eigenen Aktivitäten und die Aktivitäten anderer zusammenhängen. Statt nur auf den eigenen Bereich fokussiert zu sein (Silo-Denken), berücksichtigen die Organisationsmitglieder Abhängigkeiten, Zeitverzögerungen und Wechselwirkungen innerhalb eines Systems.
Selbstführung:
Lernende Organisationen wissen um das Kapital, das jeder einzelne Mitarbeiter darstellt und um die Relevanz, Wissen und Kompetenzen ständig zu erweitern. Eine zentrale Führungsaufgabe besteht in lernenden Organisationen darin, Stärken und Talente zu identifizieren und zu fördern.
Lernen im Team:
Lernende Organisationen wissen um die Stärke von Teamarbeit und tauschen Wissen über Bereichsgrenzen aus, um als Organisation zu einem wirksamen, gemeinsamen Handeln zu kommen.
Reflexion mentaler Modelle:
Die dem Handeln zugrundeliegenden mentalen Modelle unterscheiden sich von Person zu Person und bilden immer nur einen Ausschnitt der Wirklichkeit ab. Insbesondere in Krisen halten Menschen oft an bisherigen Sichtweisen fest und werden blind für bereits eingetretene Veränderungen. In lernenden Organisationen werden unterschiedliche Standpunkte nicht als Bedrohung, sondern als Bereicherung für ein umfassenderes Bild der Wirklichkeit gesehen.
Gemeinsame Visionen:
Lernende Organisationen geben ihren Mitgliedern eine gemeinsame Vision an die Hand, die es jedem Einzelnen ermöglicht, seinen Beitrag zum Gesamtkontext der Organisation zu erkennen. Die emotionale Komponente einer solchen gemeinsamen Vision fördert die Identifikation und die Bereitschaft der Mitarbeitenden, diese mitzutragen.
Ein konkretes Beispiel für Maßnahmen einer lernenden Organisation sind sogenannte Crew Resource Management Trainings in der zivilen Luftfahrt, an denen sowohl Cockpit- als auch Kabinenbesatzungen regelmäßig teilnehmen. Ziel solcher Seminare ist es, konkrete Notfallsituationen unter sicheren Bedingungen zu simulieren und zu trainieren. Dabei geht es nicht nur um die Auffrischung fachlicher Kenntnisse, sondern auch um das Üben optimaler Kooperation und Kommunikation in kritischen Situationen.
5 Fehlermanagement und Vertrauen auf den verschiedenen Ebenen der Organisation
Eine konstruktive Fehlermanagement- und Vertrauenskultur wird ihrer Begrifflichkeit nach zunächst auf Ebene der Organisation verortet. Damit aber eine solche Kultur entstehen kann, braucht es sowohl auf Ebene der einzelnen Mitarbeitenden, der Teams und der Organisation einen konstruktiven Umgang mit Fehlern und Vertrauen.
Die Mitarbeitenden selbst tragen zu einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur bei, indem sie offen mit eigener Unsicherheit umgehen, eigene Fehler thematisieren und Fehlerwissen teilen. In einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur ist es selbstverständlich, sich Rat einzuholen und anderen Unterstützung anzubieten. Führungskräfte können dies unterstützen, indem sie die entsprechenden Strukturen aufbauen, die Resilienz ihrer Mitarbeiter stärken und ihrerseits für soziale Unterstützung sorgen.
Auf Teamebene tragen ein geteiltes Lageverständnis, das Schaffen gemeinsamer Orientierungspunkte, eine strukturierte Entscheidungsfindung und ein Klima psychologischer Sicherheit dazu bei, dass Fehler konstruktiv genutzt werden und Vertrauen aufgebaut wird.
Flexibilität im Umgang mit Informationen und Entscheidungswegen, eine von Vertrauen geprägte Arbeitsatmosphäre, das Aufbrechen von Silo-Denken und der Austausch von Wissen ermöglichen auf Ebene der Organisation einen konstruktiven Umgang mit Fehlern und Vertrauensaufbau.
Offene, regelmäßige und eindeutige Kommunikation spielt beim Aufbau und Erhalt einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur nicht nur innerhalb der Ebenen, sondern auch zwischen ihnen eine entscheidende Rolle. Sie sorgt für eine gute Strukturierung der Teams, für die Koordination von Arbeitsabläufen, für Informationsaustausch und schafft Beziehungen (vgl. St. Pierre und Hofinger 2014). Gelungene Kommunikation stellt darüber hinaus auch sicher, dass die verschiedenen Ebenen einer Organisation so miteinander vernetzt sind, dass es nicht zu Informationsverlust kommt und von gemeinsamen, mentalen Modellen ausgegangen werden kann.
6 Ergebnisse und praktische Implikationen
In Zeiten hoher Unsicherheit müssen Führungskräfte in einem Klima, das oft von Angst und Vertrauensverlust geprägt ist, für Sicherheit und Orientierung zu sorgen. Wie man aus Hochzuverlässigkeitsorganisationen weiß, trägt eine konstruktive Fehlermanagement- und Vertrauenskultur entscheidend zu einem Klima bei, in dem Krisen bewältigt und Ressourcen aktiviert werden.
In Abb. 1 werden die verschiedenen Aspekte, die zur Schaffung und Aufrechterhaltung einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur in unsicheren Zeiten erforderlich sind, überblicksartig dargestellt.
Abb. 1
Aspekte zur Etablierung einer konstruktiven Fehlermanagement- und Vertrauenskultur in unsicheren Zeiten
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7 Ausblick
Kulturveränderung finden nicht über Nacht statt. Sie benötigt Zeit und ist oft eine Reaktion der Organisation auf veränderte Umweltbedingungen, rechtliche Vorgaben oder äußeren Druck. Oft stoßen der erforderliche Paradigmenwechsel und die damit einhergehenden Veränderungen auf massiven Widerstand in der Organisation.
In der zivilen Luftfahrt wurde eine konstruktive Fehlermanagement- und Vertrauenskultur ursprünglich aus Sicherheitsgründen vorangetrieben. Inzwischen weiß man aber, dass diese Kulturveränderung neben einer deutlichen Reduktion von Qualitätsproblemen, Zwischenfällen und Unfällen auch für ein Klima sorgt, in dem Menschen gerne arbeiten, aus Fehlern lernen und Verantwortung übernehmen. In Zeiten des Fachkräftemangels und steigender Erwartungen von Mitarbeitern an ihre Arbeitgeber ist eine wertschätzende Fehlermanagement- und Vertrauenskultur daher auch für das „Employer Branding“ eines Unternehmens relevant.
Kulturveränderung ist eine zentrale Aufgabe von Führungskräften. Dennoch können die Verantwortlichen einer Organisation keinen Kulturwandel „verordnen“. Sie können ihn aber anstoßen, indem sie diese neue Kultur vorleben, neue Perspektiven aufzeigen und damit für Sicherheit sorgen.
Oder wie es der deutsche Physiker Max Planck formulierte:
Wenn Sie die Art und Weise ändern, wie Sie die Dinge betrachten, ändern sich die Dinge, die Sie betrachten.
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